罗哌卡因腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果及对新生儿神经功能的影响
2018-03-14张亚辉
张亚辉
(河南省鹿邑县人民医院麻醉科,河南 鹿邑 477200)
剖宫产是产科重要手术,已成为解决难产和某些产科合并症的有效手段,对降低围产期妇女和围产儿死亡率具有关键作用[1]。但是,术后疼痛不仅会影响围产期妇女休息与康复,还会影响其血压波动,抑制产后泌乳。目前,剖宫产术后主要的镇痛方式为患者静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)和患者硬膜外自控镇痛(patient epidural controlled analgesia,PCEA),但均存在运动阻滞、呼吸抑制等局限性,效果并不理想[2]。腹横肌平面(transversus abdonimis plane,TAP)阻滞是一种在腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层注射局部麻醉药的神经阻滞技术,近年来随着超声技术的发展,TAP阻滞技术的应用也日益广泛。本研究探讨了TAP阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果及对新生儿神经功能的影响,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
选取2016年6月—2017年6月于河南省鹿邑县人民医院择期行剖宫产术的患者90例。纳入标准:年龄20~40岁,体质量50~80 kg,单胎足月(妊娠周期38~41周);美国麻醉医师协会分级Ⅰ—Ⅱ级;入院信息完整,签署知情同意书。排除标准:有药物过敏史者;有内分泌疾病病史者;腹壁皮肤感染或破损者;严重系统性疾病、精神障碍者。经医院医学伦理委员会批准,以随机数字表法将患者均分为观察组和对照组,每组45例。观察组患者年龄20~39岁,平均(24.21±3.16)岁;体质量56~75 kg,平均(68.24±8.12) kg;妊娠周期38~40周,平均(38.84±0.23)周。对照组患者年龄21~39岁,平均(25.21±3.83)岁;体质量52~72 kg,平均(65.73±7.62) kg;妊娠周期38~40周,平均(38.84±0.23)周。两组患者基线资料的均衡性较高,具有可比性。
1.2 方法
两组患者均禁食禁水8 h,进入手术室后持续监测心电图、血氧饱和度及无创血压等;采用相同的硬膜外麻醉,取左侧卧位,取L2—3为穿刺点,垂直穿刺成功后头侧置管,回抽未发现脑脊液后给药。对照组患者给予2%盐酸利多卡因注射液(规格:20 ml ∶0.4 g)4 ml;观察组患者给予0.45%注射用甲磺酸罗哌卡因(规格:89.4 mg)10~15 ml,麻醉平面维持在胸T7—8。术后,两组患者均连接镇痛泵并给予PCIA,镇痛药配方为舒芬太尼100 μg、昂丹司琼4 mg溶于0.9%氯化钠注射液100 ml中,无背景输注,单次按压2 ml,锁定时间10 min;观察组患者加用双侧TAP阻滞,即观察组患者取仰卧位,选择腹外斜肌后缘与背阔肌前缘组成的三角形区域作为穿刺点,穿刺点周围常规消毒,使用超声探头确认穿刺针行经路线,将穿刺针置于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层,回抽确认无血后注入0.2%注射用甲磺酸罗哌卡因(规格:89.4 mg)20 ml,对侧位TAP阻滞方法同上。
1.3 观察指标
比较两组患者术后4、8、12、48 h的疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分及镇痛泵有效按压次数,术后12、24、48 h新生儿神经行为评分。其中,VAS评分越高,表示疼痛越剧烈;新生儿神经功能评分包括行为能力、原始反射、一般反射、主动肌张力及被动肌张力5个部分,满分40分,<35分视为神经行为异常。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组患者术后各时间点VAS评分和镇痛泵有效按压次数比较
术后4、8及12 h,观察组患者VAS评分明显低于对照组同期,差异均有统计学意义(P<0.05);术后48 h时,两组患者VAS评分的差异无统计学意义(P>0.05);术后8、12及48 h,观察组患者镇痛泵有效按压次数明显少于对照组同期,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组患者术后各时间点VAS评分和镇痛泵有效按压次数比较Tab 1 Comparison of VAS and number of effective pressing of analgesic pump between two groups at different
2.2 两组新生儿术后各时间点神经功能评分比较
术后12、24及48 h,两组新生儿神经功能评分的差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 两组新生儿术后各时间点神经功能评分比较分)Tab 2 Comparison of neonatal neurologic function between two groups at different time points(±s, points)
2.3 两组患者不良反应发生情况比较
两组患者术后头晕、皮肤瘙痒发生率的差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者术后恶心呕吐的发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 3 Comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups [cases(%)]
3 讨论
剖宫产术因其手术切口较大和子宫的收缩,患者术后易产生剧烈的疼痛感,切口痛主要为腹部持续性疼痛,宫缩痛表现为间歇性绞痛。切口疼痛的痛觉传导多由T6—L1神经前支支配,宫缩痛主要与子宫收缩引起局部缺血、缺氧有关[3-4]。术后疼痛不仅会使围产期妇女产生焦虑、忧郁等不良情绪,影响正常休息与康复,还会引发一系列病理反应,如增加儿茶酚胺、血管紧张素及皮质醇等激素的分泌,加重心血管系统的负担,增加术后呼吸系统并发症发生概率,严重影响围产期妇女的生活质量[5]。另外,儿茶酚胺大量的释放会严重抑制催乳素的分泌,容易造成乳汁分泌不足,不易于新生儿的健康成长。因此,有效的术后镇痛对围产期妇女的早期康复及新生儿的护理具有十分重要的意义。
TAP阻滞在剖宫产术的应用越来越广泛,其生理基础是腹壁肌肉组织由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌组成,腹部皮肤、肌肉的感觉神经多由T7—L1神经前支支配,神经经过腹内斜肌和腹横肌间的筋膜平面到达腹壁前侧,故将局部麻醉药注入腹内斜肌和腹横肌间的筋膜平面,可达到阻滞腹壁神经的目的,起到良好的镇痛效果[6-8]。随着超声显像技术被用于TAP阻滞,使得TAP阻滞不但可以准确定位,还能实时监控,避免腹部器官的损伤,可提高TAP阻滞成功率,减少并发症的发生[9-10]。罗哌卡因为新型酰胺类局部麻醉药,属酰胺类纯S型左旋盐酸异构体,脂溶性较低,与血浆蛋白结合率较高,对中枢系统和心脏影响较小,低浓度时感觉-运动神经阻滞分离现象明显;通过减少神经纤维膜对钠离子的通透性,使机体应激阈值提高,产生运动-感觉分离,优先阻滞感觉纤维,使运动纤维阻滞轻微,且具有可逆性的阻滞效果[11-12]。可见,低浓度罗哌卡因用于术后镇痛具有毒性小、时效长等特点,能有效缓解患者术后疼痛。
研究结果表明,罗哌卡因硬膜外术后镇痛能有效缓解剖宫产术后疼痛[13],可有效稳定患者血流动力学,提高麻醉质量[14-15]。本研究结果显示,观察组患者术后4、8、12 h的VAS评分均明显低于对照组同期,术后8、12、48 h时镇痛泵有效按压次数亦均明显少于对照组同期,差异均有统计学意义(P<0.05)。提示剖宫产术后采取罗哌卡因TAP阻滞更有助于缓解患者术后疼痛,减少麻醉药用量。术后12、24、48 h,两组新生儿神经行为评分均较高,且两组的差异均无统计学意义(P>0.05)。说明剖宫产术后采用罗哌卡因TAP阻滞对新生儿神经系统损伤较小。
综上所述,罗哌卡因TAP阻滞用于剖宫产术后镇痛效果显著,且对新生儿神经功能无不良影响,安全性高。
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