咪达唑仑、氯胺酮单独与联合静脉注射对小儿全麻术前焦虑的影响

吕 微，张素红，徐 凌

（大连医科大学附属大连市儿童医院，辽宁 大连 116012）

大部分儿童在手术麻醉前会表现出沮丧、焦虑、不安等情绪，这与和父母分离、医疗操作、环境等因素有关。这些情绪不仅会影响麻醉，而且会产生术后谵妄、精神障碍，甚至增加感染几率、影响术后恢复，同时也增加在PACU（post anesthesia care unit）的停留时间。因此，在麻醉前对患儿进行心理及药物的干预尤为重要。很多药物能够减轻术前焦虑，例如抗胆碱能药，阿片类药物，巴比妥类药物，苯二氮卓类及氯氨酮。苯二氮卓类药物咪达唑仑具有镇静、抗焦虑、抗惊厥、顺行性遗忘作用，呼吸抑制轻，是较理想的小儿术前用药[1-2]。氯胺酮是目前临床上唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药,它是中枢兴奋性氨基酸递质谷氨酸受体的特异性阻断剂,能够阻断痛觉冲动向丘脑和新皮质的传导,引起意识模糊,短暂性记忆缺失,同时产生良好的镇痛作用[3]。对于术前有静脉留置针的患儿，静脉给药更有优势。本研究分别比较三种给药的方式的对减轻患儿术前焦虑的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用随机、对照研究，经伦理委员会允许，选择2015年2月～8月90例全麻下行择期腹腔镜疝气手术患儿，年龄1～4岁，美国麻醉协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，排除术中发生出血，呼吸抑制，对研究药物过敏等病例。患儿随机分为3组（每组30例），M组静脉注射咪达唑仑0.08 mg/kg，K组静脉注射氯胺酮1 mg/kg，M+K组静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg+氯胺酮0.5 mg/kg，术前10 min，患儿在家长陪伴下静脉给药。行为评价依据行为类型4分表，见表1，镇静评分依据改良警觉/镇静（MOAA/S）评分表，见表2。

表1 行为类型4分表Table1 Behavior type scale

1.2 观察项目 记录3组给预药前、预给药后、麻醉诱导前、入PACU后4个时间点的行为类型和MOAA/S镇静评分。记录3组预给药后、麻醉诱导前、麻醉诱导后5 min和气管插管时4个时间点的平均动脉压，心率，血氧饱和度。麻醉诱导丙泊酚0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，罗库溴氨0.6 mg/kg，行气管插管，50%氧气2.5%～3%七氟醚维持麻醉。手术结束，停止吸入，记录手术时间。患儿出现体动后拔管。拔管时间为停止吸入药到拔管，记录拔管时间。苏醒时间为到达PACU到出PACU。出PACU标准为Stewards评分5/6分。

表2 MOAA/S镇静评分表Table2 Modified observer's assessment of alertness/sedation scale(MOAA/S)

1.3 统计学方法 采用 SPSS 19.0软件进行统计学分析,计量资料以表示,3组均数差异的假设检验采用单因素方差分析,两两比较采用LSD法，计量资料符合单向有序条件时,采用Kruskal-Wallis秩和检验。统计学显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 3组全部90例患儿，基本数据，手术时间，手术种类差别比较无统计学意义，见表3。

表3 3组患儿一般情况和手术、拔管、苏醒时间比较Table3 The characteristics of the patients、operation time、extubation time and wake time in each group

表3 3组患儿一般情况和手术、拔管、苏醒时间比较Table3 The characteristics of the patients、operation time、extubation time and wake time in each group

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2.2 3组各时点血压、心率及血氧饱和度比较 a表示K组心率升高与其它两组比较有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3组各时间点血压、心率及血氧饱和度Table4 The blood pressure,heart rate,oxygen saturation at each time pionts in 3 group

表4 3组各时间点血压、心率及血氧饱和度Table4 The blood pressure,heart rate,oxygen saturation at each time pionts in 3 group

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2.3 3组在静脉给药前行为类型上比较差异无统计学意义。预给药后，K+M组行为依从性好于其他组（P＜0.001），麻醉后3组行为类型差异无统计学意义，见表5。

2.4 60例患儿出PACU时苏醒评分均达到5或6分。预给药后和麻醉诱导前镇静程度与之前明显不同，联合用药组明显好于其他两组（P＜0.001），见表6。

3 讨论

外科手术和麻醉会给患者和家长带来很大压力，导致患儿术前焦虑进而引起很多生理和心理上的问题，例如，厌食，噩梦，尿床，对医生、医院产生恐惧。因此对于手术患儿都应该术前给予心理及药物干预，以减轻术后焦虑，防止出现心理问题和行为改变[4-5]。良好的术前用药应该具备以下主要特征:给药方法简单、起效快、作用时间短、无明显的不良反应[1-2]。有报道认为,咪达唑仑和氯胺酮的联合应用是最有效的术前用药方法[6]。我们对咪达唑仑0.08 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg和咪达唑仑0.04 mg/kg联合氯胺酮0.5 mg/kg静脉注射对减轻手术患儿紧张和焦虑的有效性和安全性进行评估，得出联合用药比其余两组提供更有效的镇静。联合用药组比其余两组行为类型更合作，依从性更好。很多学者进行咪达唑仑和氯胺酮术前用药的研究，联合用药也很有很多报道，多以口腔或鼻内形式给药，这些研究结果各有不同，曾横宇等人在2011年的研究中，比较口服咪达唑仑（0.5 mg/kg）和口服咪达唑仑（0.5 mg/kg）加氯胺酮（3 mg/kg），在与父母分离、接受静脉穿刺时的精神评估，认为联合用药优于单独口服咪达唑仑[7]。另一项2011年发表的研究评估口服咪达唑仑，氯胺酮及联合使用的镇静效果，在给药20 min后联合给药的镇静深度更好，30 min后咪达唑仑组的镇静深度和联合用药组类似[8]。与本研究得出的结论有相同之处，联合用药能够较快的达到需要的镇静深度。表1中，氯胺酮组心率增加，这与其他研究中氯胺酮的拟交感作用一致[9]。在本研究中，我们发现患儿术前咪达唑仑0.04 mg/kg联合氯胺酮0.5 mg/kg静脉注射能够更快达到需要的镇静深度，获得更好的行为依从性，效果优于单独使用咪达唑仑0.08 mg/kg，和氯胺酮1 mg/kg。

表5 3组各时间点行为类型例数Table5 The behavior type scores at each time points in each group

表6 3组各时间点镇静评分例数Table6 The sedation score at each time point in 3 group

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