针刀松解术对类风湿关节炎肘关节僵硬患者血清氧自由基代谢水平的影响*

万碧江,黄 伟任 婕,陈丽川

(1.湖北中医药大学/针灸治未病湖北省协同创新中心，湖北 武汉 430061；2.武汉市中医院，湖北 武汉 430020；3.湖北省中医院,湖北 武汉 430061)

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，可累及全身多关节，部分患者发展成为肘关节僵硬，给工作和生活带来不便[1]。RA患者在严重的氧自由基代谢紊乱，即血浆自由基增多，而清除自由基的能力减弱,导致氧化应激而引起细胞损伤和脂质过氧化，形成自身抗原,最终引起淋巴系统机能异常及自身免疫发生[2-3]。笔者临床治疗中，运用针刀整体松解术治疗类风湿肘关节僵硬，并检测对患者血清中丙二醛(MDA)与超氧化物歧化酶(SOD)水平的变化，以进一步研究其作用机制，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

所有病例均来源于湖北中医药大学附属医院、武汉市中医医院门诊及住院患者，严格按照纳入标准选择类风湿肘关节僵硬患者60例。将患者按照就诊顺序进行编号，在SPSS20.0中生成随机数字表，将所有病例按照1∶1∶1的比例分配到针刀组、针刺组与基础治疗组，每组各20例。其中男性17例，女性43例，年龄26～60岁，平均(53.67±15.84)岁,病程最短8个月，最长15年。3组性别、年龄、病程比较见表1，经统计学处理，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

采用2010年ACR及EULAR联合颁发的类风湿关节炎诊断标准[4]。凡同时符合以下内容中①②以及③④⑤3项中任一项者，可诊断为肘关节僵硬。①患者主诉肘关节疼痛以及活动受限；②最大屈曲位小于130°或最大伸直位大于30°；③肘关节的前后位和侧位X线平片显示关节间隙变窄，桡骨头骨赘形成，关节周围骨质侵蚀性破坏，以及严重的骨质疏松；④肘关节CT平扫或三维重建显示关节间隙变窄，桡骨头骨赘形成，关节周围骨质侵蚀性破坏，以及严重的骨质疏松；⑤肘关节MR检查显示关节间隙变窄，桡骨头骨赘形成，关节周围骨质侵蚀性破坏，以及严重的骨质疏松。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准，确诊为类风湿肘关节强直患者;②年龄在15～65岁，性别不限;③签署知情同意书，自愿接受针刀治疗者。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准和纳入标准者;②晚期患者，关节严重畸形、关节功能Ⅳ级，或合并强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮;③合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病以及严重关节症状者，如高热不退、多发类风湿结节、间质性肺炎、肾脏淀粉样变、缩窄性心包炎、中枢神经系统血管炎等需要使用糖皮质激素的患者;④长期服用有关治疗RA的药物，且在本研究前至少1周内未停用糖皮质激素、羟氯喹、柳氮磺吡啶、环磷酰胺、青霉胺和金制剂等免疫抑制药的患者;⑤妊娠或哺乳期的患者;⑥精神病患者;⑦惧怕针刀松解的患者;⑧有血友病、胃肠道疾病史和正常应用抗凝剂治疗的患者;⑨体内有金属或起搏器者。

2 治疗方法

2.1 针刀组

采用针刀整体松解术。①治疗点：肘关节外侧的压痛点、内侧的压痛点、前外侧的压痛点、前内侧的压痛点、后外侧的压痛点、后内侧的压痛点、鹰嘴尖部的压痛点、桡侧副韧带起点、桡侧副韧带止点、尺侧副韧带起点、尺侧副韧带止点、前方关节囊、后方关节囊;②操作：患者取好合适的操作部位，选准部位，用1%利多卡因局部麻醉，采用汉章Ⅰ型针刀，按针刀进针四部规程进针，针刀经皮肤、皮下组织，达硬结处，纵疏横剥2～3刀，范围不超过0.5 cm出针。上述治疗点操作时，可以分次进行，每次选6～8个部位。治疗结束后，局部消毒，加压包扎，配合手法松解;③手法：患者坐位，一助手握上臂，术者握前臂上段，做肘关节伸屈活动数次，在屈肘关节到达最大位置时，再做一次针刀手法学的弹拨手法，术后用石膏将肘关节固定在手法扳动后的伸直最大位置48 h，然后松开石膏，做主动肘关节屈伸功能锻炼。针刀松解每周治疗1次，3次为一疗程，完成治疗之后2周评定疗效。嘱患者半年进行门诊随访观察，并进行疗效评定。

2.2 针刺组

采用针刺法治疗，针刺治疗方案：①取穴：取患侧风池、曲池、曲泽、尺泽、手三里、小海、少海和合谷。②操作：患者取坐位，用75%酒精常规消毒，采用30号40 mm华佗牌无菌针灸针，垂直刺入皮下，针刺深度控制在40～50 mm,除风池向鼻尖方向刺外,其余穴位都采用直刺,针感以得气为度。接上海产G6805-2型电针治疗仪，曲池、手三里接一对，曲泽、尺泽接一对，连续波，频率2 Hz，强度以患者能耐受为度，留针30 min，快速出针。每日针刺1次，6日为一疗程，休息1日后进行下一疗程的治疗。

2.3 基础治疗组

采用中西医基础治疗方案治疗，不针对肘关节局部进行治疗。中西医基础治疗方案采用以甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)、来氟米特 (Leflunomide，LEF)及中药制剂痹痛定胶囊。MTX:每周给药1次，每次7.5～20 mg;配合服用叶酸(Vitamin Bc，VBc):每周在服用MTX后的第2天给药1次，每次10～20 mg;LEF:每日10～20 mg，分2次服用;中药制剂痹痛定胶囊：每日9粒，分3次服用。服药期间每月复查肝、肾功能及血常规。

3 指标检测

3.1 血清MDA与SOD水平的检测

晨起抽取患者肘静脉5 mL，无菌EP管中离心(5 000转/min)15 min，吸取关节液0.3 mL上清，标号，-20℃冰箱保存待检。用黄嘌呤氧化酶法测定SOD含量，用硝酸还原酶法测定NO含量。严格按照试剂盒操作，检测血清MDA与SOD的水平。

3.2 血清中ESR、CRP及RF水平的检测

晨起抽取患者肘静脉5 mL，无菌EP管中离心(5 000转/min)10 min，吸取关节液0.3 mL上清，标号，-20℃冰箱保存待检，分别按ESR、CRP及RF试剂盒说明书采用ELISA法测试关节液中ESR、CRP及RF含量。

3.3 统计方法

3.4 检测结果

表2 各组患者血清MDA与SOD水平的比较

注：与治疗前相比,1)P<0.05；与基础治疗组相比,2)P<0.05;与针刺组相比,3)P<0.05

由表2可知，经过治疗后，各组MDA水平呈下降趋势，SOD水平呈上升趋势。与治疗前比较，差异有显著性意义(P<0.05)；与基础治疗组比较，针刀组MDA水平下降趋势与SOD水平上升趋势更为明显，差异有显著性意义(P<0.05)；与针刺组比较，针刀松解治疗后，SOD水平上升趋势更为明显，差异有显著性意义(P<0.05)。

表3 各组血清ESR、CRP及RF的比较

注：与治疗前相比,1)P<0.05；与基础治疗组相比,2)P<0.05;与针刺组相比,3)P<0.05

由表3可知，与治疗前比较，针刺组与针刀组中ESR、CRP及RF含量降低，经统计学处理，差异有显著性意义(P<0.05)；与基础治疗组比较，针刺组与针刀组中ESR、CRP及RF含量降低，差异有显著性意义(P<0.05)；与针刺组比较，针刀组ESR、CRP及RF含量降低更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。

4 讨论

类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病。早期病变以四肢小关节对称性肿痛反复发作，伴随关节功能障碍为主，晚期则出现不同程度的关节僵硬、畸形，肘关节病变的发生率为25.7%，一旦累及会对患者的工作与生活造成严重影响[5]。目前西医肘关节松解术主要有开放式松解术及关节镜松解术两种方式[6]，前者手术创伤大、出血多，并容易出现骨化性肌炎、血管神经损伤等并发症；后者虽然损伤小，但对僵硬时间长且已伴发肌肉挛缩僵硬的患者欠佳。针刀治疗肘关节强直疗效确切，创伤小，能显著改善患者的肘关节活动度[7]。

患者普遍存在氧化应激失衡，自由基介导的慢性的炎症反应贯穿类风湿关节炎的发病过程[8]。机体抗氧化系统由抗氧化酶系和非酶抗氧化剂组成，其中超氧化物歧化酶(SOD)是体内最重要的抗氧化酶。研究显示[9]，RA患者血清中多种氧化标记物如MDA等等水平显著增加，表明过量自由基对多种分子造成了氧化损伤。同时，RA患者SOD活性下降，增加了ROS诱导的滑膜组织损伤，ROS还能破坏透明质酸,降解关节软骨并造成骨损伤[10]。ESR与RA的活动性有关，病情加重或疾病处在急性期ESR增高，而病情改善时ESR可降低甚至恢复至正常[11]。CRP也是一种很好的反映RA病情的指标。CRP与病情活动指数、晨僵时间、握力、关节疼痛及肿胀指数、ESR和血红蛋白水平密切相关。病情缓解时CRP下降，反之则上升[12]。既然ESR、CRP能及时反映RA患者的疾病状态，而从临床观察的结果来看，可以说明针刀松解术是治疗RA的有效方法之一。

针刀松解术是一种安全、有效的微创疗法，可以直接针对肘关节周围的粘连点进行治疗，从而使关节活动度加大。针刀直接松解前内侧和前外侧压痛点可以直接改善患者的伸肘功能；松解后内侧及后外侧以及鹰嘴尖部压痛点，主要改善患者的屈肘功能；松解内侧压痛点能有效改善伸肘和旋后功能；松解桡侧副韧带起止点、尺侧副韧带起止点能改善伸肘和旋前功能。与开放性手术比较，微创化的针刀松解术在麻醉下松解软组织之间的粘连，可以迅速改善患者关节的活动度。本观察结果表明，针刀治疗后患者SOD活性显著增加，MDA水平显著下降，提示针刀松解术治疗能增加血清自由基清除剂超氧化物歧化酶(SOD)含量，有效清除多余自由基,这可能是针刀治疗类风湿关节炎肘关节僵硬的机制之一。

[1] 叶翔尔,王晓丽,曹卫众.运动疗法治疗类风湿关节炎关节功能障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2014,36(5):370-371.

[2] 李嘉庆，邓长财，池中求，等.自由基对类风湿关节炎软骨代谢的影响[J].山东医药，2006,46(32)：86-87.

[3] 张晓岚，蒋兴亮，邢艳,等.类风湿关节炎患者血浆对氧磷酯酶-1活性与氧自由基代谢水平的相关性研究[J].检验医学，2009，24(7):502-505.

[4] Daniel Aletaha，Neogi T，Silman AJ，et al.2010 Rheumatoid arthritis classification criteria：An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Annals of the Rheumatic Diseases，2010，62(9)：2569-2581.

[5] 吴鸣,张金龙,方诗元,等.音乐放松想象疗法联合综合康复治疗对创伤性肘关节僵硬患者康复的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2016,38(4):306-307.

[6] Singh H，Nam KY，Moon YL．Arthroscopic management of stiff elbow[J]．Orthopedics，2011，34(6):167.

[7] 张天民，蒋佩汝，葛恒君，等．针刀治疗肘关节强直[J]．湖北中医杂志，2005，27(12)：57.

[8] Hitchon CA,EI-Gabalawy HS.Oxidation in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Res Ther,2004,6(6):265-278.

[9] 许家栋，上官婉，徐孟杰,等．类风湿关节炎的氧化应激与SOD抗氧化研究进展[J]．风湿病与关节炎，2016,5(7)：65-70.

[10] Karatas F,Ozates I,Canatan H,et al.Antioxidant status and lipid peroxidation in patients with rheumatoid arthritis[J].Indian J Med Res,2003,118:178-181.

[11] 王希平，梁顺容，叶丽燕，等．抗CCP抗体、RF、CRP、ESR在类风湿关节炎诊断中的应用价值[J]．国际检验医学杂志，2012,33(17)：2067-2068.

[12] 钟瑞芬，叶敏南，梁丽云，等．RF、抗RA33、抗CCP及ESR联合检测对早期类风湿关节炎的诊断意义[J]．中外医疗，2014,64(3)：3-4.