王任之教授治疗肝硬化的组方用药规律 及数据挖掘研究

石小雨，董昌武，郭锦晨，高兵

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

肝硬化是一种或多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、再生结节、假小叶为组织学特征的进行性的慢性肝病。在目前的西医临床治疗过程中，尚且没有较好的方式治疗，在保守治疗的框架下，众多学者开始探讨祖国医学的肝硬化治疗经验。新安医家王任之作为新安王氏医学的代表人物，摸索了一套肝硬化的有效治法，如肝病阶段化治疗，创立黛矾散等有效验方。本文基于SPSS22.0和Modeler14.2对药物及其性味、归经频数进行分析，并进行关联规则分析和聚类规则分析，以探求王任之教授的临床用药经验和组方原则。

1 资料和方法

1.1 资料来源

搜集王任之教授六百余例临床处方，筛选处理处方数据，整理归档。

1.2 数据处理

1.2.1 数据录入

将所载43例处方录入Microsoft access2010，建立王任之医案数据库。

1.2.2 数据规范化

由于地方名称和医生用药习惯不同，处方所载部分药材与《中华人民共和国药典》不尽相同，因此按照中药药典和高校所用《中药学》规范用药名称。如“枸杞”改为“枸杞子”，所用处方中既出现“延胡索”“元胡”，又出现“延胡”则统一改为“延胡索”。而因为炮制方法不同所致的生熟异治的如“生地黄”和“熟地黄”则不予同化。

1.2.3 数据筛选处理

对数据库中有关肝硬化的处方进行筛选整理，得到43例王任之治疗肝硬化的有效验方。通过Microsoft access2010处理数据，建立数据透视表，并与中药药典数据库进行匹配。得到处方中所有用药的完整信息，进行下一步处理。

1.2.4 数据量化

选取频数最高前20味中药，与所有处方制作赋值“1”“0”表格。例如该方中出现此20味药中的一个则在此药下标注“1”，未出现则标注“0”。

1.3 数据挖掘

应用频数分析、关联规则分析和聚类分析的方法，对处方中用药进行深刻挖掘。频数分析反映该医家用药的频繁程度。而关联规则则通过数据处理，寻找频繁项，追寻药物之间的相关性，支持度和至信度较高的则可反映医家的组方原则和用药特点。相对于普通经验探索则更具有科学性。

1.3.1 频数分析

利用上述数据透视表可得处方中所有用药的用药频数，从而计算出用药频率。

1.3.2 关联规则分析

使用SPSS Modeler14.2进行药物关联分析，从而探讨药物之间的相关程度。其中置信度和支持度是两个重要参考指标，支持度是关联规则的覆盖量,是关联规则能够正确预测的实际数量。置信度表示正确率，是表示正确预测的实际数量,表示为它在关联规则中饮用所涉及全部实例中所占据的比例。

1.3.3 聚类分析

通过Microsoft access2010，对使用频数较高的药物进行赋值表格制作。再通过SPSS22.0进行聚类分析。

2 结果

2.1 频数统计结果分析

在43例处方中所用中药共125种，对125种中药进行频数分析。用药频次最高的是仙鹤草，为26次，频率为94%，其次分别为女贞子、丹参、五灵脂、青黛。用药频率超过7次的共20味，具体见表1。

表1 王任之治疗肝硬化频数统计表

2.2 药性药味及归经频数分析

对王任之医案所载43例治疗肝硬化病案中所用125味中药进行频数统计，并进行汇总分析，可以看出用药多为辛甘苦味，药性多为寒温，取意辛开苦降，寒温并重。药物多直达肝经，兼重脾、肺、胃、肾、心。见表2、表3。

表2 王任之治疗肝硬化药性药味频数

表3 王任之治疗肝硬化药物归经

2.3 用药类别频数分析结果

参考《中华人民共和国药典》，全国高等中医药院校“十三五”规划教材《中药学》，对王任之治疗肝硬化所用125种中药进行分类统计，可分为18种，我们选取前10种，其中以补虚药、清热药、活血化瘀药、化痰药为主要代表药类。见表4。

表4 王任之治疗肝硬化用药类别分析

2.4 药物聚类分析结果

对王任之治疗肝硬化43例病案所用的频率超过7次的20味中药进行聚类分析，聚类情况见图1，聚类结果见表5。当聚类达到7类时，聚类结果显示良好。将王任之治疗肝硬化常用药对列表，可以清晰的看书王任之的用药特色。

图1 王任之治疗肝硬化常用药物的聚类分析

聚类成员数药物主要功效C13青黛、白矾、仙鹤草清肝泄热，凉血除癥C22女贞子、鸡血藤养血活血，滋养肝阴C34丹参、五灵脂、鳖甲、郁金活血化瘀，解郁软坚C43莪术、藕节、白及破血消癥C52当归、苍术化湿和胃，补脾养血C63鸡内金、厚朴、瓜蒌皮理气和胃C73地黄、甘草、枸杞子滋补肝肾

2.5 药物关联规则分析

对王任之治疗肝硬化43例病案中用药频率超过7次的前20味中药进行药物关联分析，主要进行药物二项关联分析，设置支持度为30%，置信度为80%，从而获得10项药对。分别是青黛、白矾，丹参、五灵脂，鳖甲、丹参，女贞子、鸡血藤，仙鹤草、鸡血藤，仙鹤草、青黛，鳖甲、五灵脂，鸡内金、瓜蒌皮，仙鹤草、白矾，郁金、鳖甲。见表6。

表6 王任之治疗肝硬化药物二项关联规则分析

3 讨论

肝硬化一般发生于多种肝病的中后期，在中医文献历史上有“鼓胀”“蜘蛛腹”“腹满”等名称[1]。王任之认为肝病的发展具有很明显的阶段性，并具有不同的病因病机。湿热伴随着肝病发展的整个阶段，由于饮食起居不当，脾胃中焦受损，湿热渐生，阻遏气机，继而病变及肝，开始了第一阶段的肝病。而整个肝病的发展过程主要为湿热蕴滞、气滞血瘀、肝肾阴虚、阳虚水聚四个阶段，肝硬化则多表现为后两个阶段[2]。湿热蕴滞郁久，化燥伤阴，或气机被阻，郁而化火，继而伤阴，则表现出胁痛喜按，失眠多梦，舌红口干，腰膝酸软等一派肝肾阴虚之状。如若继续发展，湿聚为水，气被湿遏，气滞而血瘀，气、血、水纠结于腹，脾脏尚虚未愈，更牵连肺肾，三脏俱损，即成阳虚水停之证。此外，《金匮要略》中提到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”王任之亦以为然，因此在肝硬化腹水的治疗过程中，以调理脾胃，疏导肝的气机，恢复肝脾功能为重，辨证施治。若以肝肾阴虚为主要表现时，则以一贯煎化裁，补肝阴而不碍脾运，达到肝脾同治的效果，若久病及肾，脾肾阳虚，如《素问·评热论》所述“邪之所凑，其气必虚”。正气虚损，形式急迫，以“急则治其标，缓则治其本”的原则，温阳化水，匡扶正气，故王任之以真武汤为基础方，温肾阳、助脾阳[3]。与王冰所述“益火之源，以消阴翳。”之法类同。

根据上列数据分析结果可知，王任之在43例肝硬化医案中，共使用125味中药，使用频次超过7次的共20味。其中以补虚药、清热药、活血化瘀药使用频率最高，可见其主要治法是清热化湿，活血化瘀，补虚扶正。由此可见王任之在对于肝硬化的治疗中并不拘泥，通常情况下根据肝病发展的阶段性，有其相对固定的治疗思路，然而由于其发展过程中各个阶段存在着各种的联系，故临床上所见的肝硬化多病机复杂，虚实夹杂，若妄投清剂，或重投补剂均可导致病情延误失治。所以王任之在辨证的基础上，常常清热化湿，活血化瘀，滋补肝肾，温阳化水四法两两同用，或四法合参以求更好的疗效。对王任之所用125味药物性味统计可得，所用药物多为辛、甘、苦味，药性为寒温并重。其治疗思路来源于《黄帝内经》“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴。以苦燥之，以淡渗之。”《灵枢·师传》记载了较早的寒热错杂病症，如下:“胃中寒，肠中热，则胀而且泄；胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀。”“胃欲寒饮，肠欲热饮”等[4]。针对此类疾病，张仲景发明了一系列以半夏泻心汤为代表的“辛开苦降剂”。自此辛开苦降之法正式应用于临床。王任之深谙其道，他认为辛可温散，以助阳气，寒可下泄，以消热源，寒热相融，加之甘淡之品，在针对临床复杂病机时，卓有疗效。在研究所用药物归经时，以入肝经的药物为主，意为直达病经。其次入脾(胃)、肺、肾诸经。肝主疏泄，条畅气机，若情志失常，气机不畅则百病皆生。肝病日久，必延之于脾，脾之受损，后天气血生化不足，湿生或挟寒或与热胶着，病则缠绵不愈。《兰室秘藏》中提出: “鼓胀病皆由脾胃之气虚弱不能运化精微，聚而不散而成胀满。”王氏在治疗肝硬化的过程中也很重视脾胃功能的稳定，他认为脾胃功能的正常与否，决定的病情的整个发展。肝病当先实脾，意在“务在先安未受邪之地。”肝脾同治成为王氏治疗肝硬化腹水的一大特色。除此之外，若病久正气虚衰，耗伤元气，损及到肺肾，也应随证治之[5]。

根据系统聚类结果显示，当系统聚一类时，青黛、白矾与仙鹤草配伍。此为王氏独创之方，意为清肝之邪热，纠正肝絮浊实验异常的情况，此法充分体现了王氏中西医合用的独特精神，接受现代医学的诊断方法，以此来判断治疗效果。当系统聚二类时，为女贞子，鸡血藤配伍。肝体阴而用阳，为将军之官，暴怒化火或气郁化火皆可伤阴，子病及母，故临床多见肝肾阴虚之状。女贞子滋养肝肾之阴，鸡血藤活血而养血，阴血同源，补血养阴且补而补滞，源泉不竭。当聚为三类时，为丹参、五灵脂、鳖甲、郁金。《神农本草经》中记载丹参“主寒热积聚，破癥消瘕。”且入肝经。《雷公炮灸论》认为五灵脂专主血症，可行血且同入肝经，两者相佐，加以郁金开郁，行气活血。鳖甲既可软坚散结，又可防动血太过而耗血伤阴。聚四类时为莪术、藕节、白及。莪术破血之力甚为猛烈，黄元御所著《玉揪药解》提到：“味苦，辛，微温，入足厥阴肝经，破滞攻坚，化结行瘀。”故常作为方药中的先锋。藕节，白及均有收敛之意，唯恐破血太过，取意散中有收。当聚为五类时，当归与苍术配伍，当归养血滋肝，如清风润木，苍术健脾化湿，肝脾合用。当聚为六类时鸡内金、厚朴、瓜蒌皮配伍。厚朴行气除满，燥湿和胃，更能苦泄温行。《难经》中提到:“厚朴气温可以达肝，味苦可以清心也。肝藏血，心主血，血凝泣则成痹；苦可以泄，温可以行，故主血痹。死肌者，亦血泣而皮毛不仁麻木也；苦泄温行，故亦主之。”鸡内金运脾健胃，黄元御称之可“扶中燥土”。三药合之，可通达中焦之气机[6]。当聚为七类时，地黄、甘草、枸杞子配伍合用。其来源于一贯煎，意在养阴活血，滋补肝肾。

根据二项关联规则分析结果可得，常用药对为青黛、白矾，丹参、五灵脂，鳖甲、丹参，女贞子、鸡血藤，以活血化瘀药和滋养肝肾药为主。由此可见在临床上肝肾亏虚型和气血瘀滞型的病人较为常见。《素问·调经论》云： “人之所有者，气与血耳。”从《内经》开始就已经认识到人生理功能的正常与否依赖于气血的调和。若“气血冲和，万物资生，一有怫郁，诸病生焉。”《医门法律·胀病论》中提到：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”又云：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀”“胀病”即“鼓胀”[7]，可以看出历代医家对鼓胀的重要病机之一是气血瘀滞有着类同认识，故王氏常用丹参、五灵脂等活血化瘀之品，配以鳖甲软坚散结。又因气血郁愈久而化火伤阴，故又善用女贞子养肝肾之阴，以稳龙雷之火[8]。

通过对王任之医案的分析，可以看出其对肝硬化治疗思路的明确。他认为肝硬化虽然病情复杂，病势凶险，但是通过正确的辨证，在临床上确实可以取得卓然的疗效。王任之认为在肝系疾病中，需要注重阶段性诊断治疗，以脾胃为本，疏导肝之气机，肝脾同治是重点核心[9]。其目的无非是恢复气血之用，故常加活血化瘀之品，若病情陈痼，则需破血消癥。在疾病的发展过程中，往往出现肝肾阴虚之象，或遇阳虚水泛之急证，也应因证治之，不可拘泥[10]。笔者通过整理王任之教授治疗肝硬化的经验，希望能在临床上给予我辈新的启发。

[1] 潘炳堂.中医药治疗肝硬化腹水研究进展[J].中医药导报,2012,18(10):88-89.

[2] 李国栋,吴志松,曹芳，等.基于数据挖掘的周平安教授外感发热用药规律研究[J].环球中医药,2016,9(9):1038-1043.

[3] 赵宇明,尤海燕,刘哲,等.基于数据挖掘的王庆国教授对刘渡舟教授用药传承规律的研究[J].北京中医药大学学报,2012,35(5):293-296，302.

[4] 周海虹.王任之处方用药特色浅析[J].新中医,1995(S1):7-8.

[5] 张克华,王键,周海虹，等.老中医王任之治疗肝病的经验(上)[J].安徽医学,1982(3):27-31.

[6] 王必中.王任之临床经验点滴[J].安徽中医学院学报,1988,7(2):21-22.

[7] 叶敏,王键.新安王氏三医家学术与经验的研究[J].中医药临床杂志,2010,22(2):95-100.

[8] 李庚和.一贯煎加味治疗肝硬化[J].上海中医药杂志,1981(12):25.

[9] 马玉芳,龙一梅,李遇春.辛开苦降法探析[J].浙江中医杂志,2006,41(2):66-68.

[10] 张婷婷,吕文良.肝硬化腹水的中医病机浅析[J].环球中医药,2013,6(4):260-262.