经皮等离子髓核成形术联合胶原酶溶解术在盘源性腰痛中的应用*

王 晶 曾宪明 漆海如 赵家安 欧阳海洋 陈亚影

（中山火炬开发区医院颈肩腰腿痛专科骨科，中山528436）

盘源性腰痛是一种病理机制较为复杂的疼痛性疾病，约占慢性腰痛的40%[1]，其临床表现缺乏特异性，不具备诊断价值，目前诊断主要依靠腰椎MRI及椎间盘造影： 即在腰椎MRI显示椎间盘未见明显突出、而在T1、T2像为低信号、终板炎，纤维环后缘后纵韧带前方存在不规则高信号 (high intensity zone, HIZ)，在此基础上给予椎间盘造影，确定责任椎间盘，明确诊断[2]。作为治疗选择，瞄准改变椎间盘内力学环境或去除椎间盘内神经分布的椎间盘内治疗近年来被提倡，其中就包括经皮等离子髓核成形术[1,3]。椎间盘内部结构的改变被认为对盘源性腰痛的症状起重要作用，退变的早中期，纤维环裂隙的出现及髓核延伸到纤维环边缘是其主要的病理特征，由于在纤维环外部分布有痛觉感受器神经纤维，因此，通过裂隙溶解髓核组织可有效缓解盘源性腰痛症状，而胶原酶一直被认为是一种较为常用且疗效确切的治疗手段，常被用于治疗椎间盘突出症，但将其与等离子髓核成形术联合应用于盘源性腰痛鲜见临床报道。本研究旨在明确经皮等离子髓核成形术联合应用胶原酶疗效的确切性及安全性，为临床合理选择治疗方案提供参考。

方 法

1.一般资料

选择2015年2月至2016年2月在我院就诊的91 例盘源性腰痛病人，根据纳入及排除标准，共纳入46例病人。男性21例，女性25例，平均年龄34±6.5岁（25～51岁），病程6月～20年，L3/4椎间盘3例，L4-5椎间盘27例，L5-S1椎间盘12例，L3-4、L4-5椎间盘1例，L4-5、L5-S1椎间盘3例，将其根据病人选择分为两组, 对照组为接受经皮等离子髓核成形术治疗，观察组为接受经皮等离子髓核成形术联合胶原酶溶解术治疗。

纳入标准：①腰臀部疼痛病程在6个月以上，伴或不伴下肢的放射痛，直腿抬高试验阴性；②反复保守治疗无效，严重影响生活工作，病人生活质量下降；③ X片无椎体异常或腰椎失稳表现，椎间隙高度保留正常椎间隙的50%，MRI或CT显示腰椎间盘退变，无明显突出压迫神经根表现，在T1、T2 像表现为低信号（黑盘征）、终板炎、纤维环后缘后纵韧带前方存在HIZ征。

排除标准：①病程较短，经X片提示有椎体滑脱、椎间隙高度降低超50%，MRI或CT提示明显压迫神经根或硬膜囊；②椎间隙感染、肿瘤、结核、畸形、椎管狭窄等疾病；③老年性骨关节炎、精神性疾病、出血性疾病及严重内科疾病不能耐受手术病人；④病人未签署知情同意书者。

2.手术方法

病人取俯卧位，常规消毒铺巾，在 C形臂X线机正侧位透视下以体外克氏针定位病变椎间隙，于病变椎间隙旁开中线8～10 cm标记进针点，1%利多卡因局部浸润麻醉后，以专用穿刺针在 C形臂X线机引导下与皮肤成 45︒刺入椎间盘, 置入腰椎等离子专用工作棒，按 Arthro Care 2000 治疗仪标准腰椎操作程序进行经皮等离子髓核成形术[4]。观察组在此基础之上进行胶原酶溶解术，于骶裂孔处1%利多卡因做一个局麻皮丘，用16 号穿刺针由皮丘刺入骶管内，C形臂监视下，用硬膜外导管测量骶裂孔与病变椎间盘层面距离，一般L5-S1处距离为 12～15 cm，L4-5处距离为 15～18 cm。将内置钢丝的硬膜外导管从进针点导入并向上行走，当C形臂透视见管尖到达病变椎间盘层面的硬膜前间隙后，拔出钢丝，导管尾端接注射器回抽无血及脑脊液、推注无阻力，注入混有曲安奈德混悬液的2%利多卡因5 ml，作为试验剂量，观察 20 min，病人无全脊髓麻醉表现，确定导管在硬膜外。将胶原酶1 200 U 溶于4 ml生理盐水中，缓慢注入骶管内[5]。

3.观察指标

采用疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS) 评分指标评估病人疼痛缓解情况，Oswestry功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI) 对比两组病人术前、术后不同时间点随访时的躯体功能、行走能力等总体生活质量[6]，并记录并发症发生情况。

4.统计学处理

应用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料进行X2检验，计量资料用均数±标准差(±SD)进行表示，采用重复测量的方差分析进行比较，以P< 0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人VAS 评分比较

术前两组 VAS 评分差异无统计学意义，术后1周、1月、2月、6月均较术前 VAS 疼痛分值不同程度降低，差异有统计学意义(P< 0.01)。 观察组VAS疼痛分值较对照组相对应时间段疼痛分值低，两者比较差异有统计学意义(P< 0.05)，观察组术后6月VAS疼痛分值较术后1周明显降低，差异有统计学意义(P< 0.05，见表1)。

2.两组病人ODI指数比较：术前两组 ODI 指数比较，差异无统计学意义，术后1周、1月、2月、6月均较术前ODI指数不同程度降低，差异有统计学意义(P< 0.01)。 观察组较对照组相对应时间段ODI 指数低，两者比较差异有统计学意义(P< 0.05)，观察组术后6月ODI 指数较术后1周明显降低，差异有统计学意义(P< 0.01，见表 1)。

3.两组病人并发症比较：两组均未发生神经损伤、大血管破裂、椎间隙感染、椎管内出血等并发症。术后个别有残留症状者，给予口服非甾体抗炎药(non-steroid anti-in flammatory drugs, NSAIDs)、内热针治疗等，均得到缓解。

表1 两组病人术前、术后各时间点的 VAS 评分(±SD)

表1 两组病人术前、术后各时间点的 VAS 评分(±SD)

*P < 0.01,与术前比较；#P < 0.05，与对照组比较，△P < 0.05，与术后1周比较

组别 例数 术前术后1周 1月 2月 6月对照组 24 7.96±0.86 3.00±0.78* 2.33±0.76* 2.46±0.72* 2.75±1.07*观察组 22 8.00±0.93 2.36±0.58*# 1.55±0.51*# 1.27±0.45*# 1.36±0.58*#Δ

表2 两组病人术前、术后各时间点的 ODI 指数(x±SD, %)

讨 论

盘源性腰痛的治疗目的是消除或减轻病人的腰痛，恢复正常的社会生活及工作能力，提高病人生活质量[7]。经皮等离子髓核成形术是利用等离子冷融切割的低温汽化技术，去除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压力降低，减轻椎间盘组织对神经根的刺激，以达到治疗目的[8]。相比传统开放手术，经皮等离子髓核成形术操作简单，手术在局麻条件下即可完成，具有手术耗时短、创伤小、病人痛苦少、住院时间短、恢复快，同时并发症少、易被病人接受等优点[9]。

适应证的选择是经皮等离子髓核成形术疗效好坏的前提，本组所有病人术前均需经MRI检查椎间盘后缘出现HIZ，结合病人病史、症状体征，符合纳入及排除标准。Chen[10]等通过测定不同退变程度的尸体椎间盘手术前后的椎间盘内压力变化，发现在对髓核进行冷消融后，年轻、无退变的椎间盘内压力明显降低，而退变椎间盘内压力几乎无变化，认为术后椎间盘内压力变化与椎间盘的退变程度相关，说明经皮等离子髓核成形术适用于腰痛或伴有下肢疼痛的轻中度椎间盘膨出或突出，MRI扫描显示椎间盘后方结构基本完整的病人，如果纤维环和后纵韧带已经破裂，则该手术效果较差。对照组术后6月与术后1周疗效差异不大，可能是因为等离子消融汽化去除的髓核组织量较少，椎间盘体积缩小的空间有限，该技术盘内作用温度为 70 ℃，虽然此工作温度引起髓核的变化，仅局限于髓核内，对周围组织（终板、椎体、后纵韧带、神经根）不会造成结构损害或热损伤，操作安全的优点，但同时也降低了其收缩、固化髓核组织的能力。

胶原酶是一种具有高度特异性、选择性作用于胶原纤维螺旋结构的酶，可以溶解髓核及纤维环中的胶原纤维蛋白。注入硬膜间隙内的胶原酶与突出髓核中的胶原纤维蛋白接触，从而发生化学溶解反应，使突出物体积缩小，减轻对神经的压迫，进而改善或消除临床症状[11]。在疼痛椎间盘组织中存在着一些生长因子如碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、转化生长因子 -β (TGF-β1)等水平升高，其不但控制着组织的再生和创伤愈合，同时可引起组织的异常改变，进而产生免疫化学反应。本研究先经硬膜外导管注射5 ml利多卡因加曲安奈德混悬液作为试验试剂到达病变椎间盘层面的硬膜前间隙，消除急性期免疫炎性症状，再于病变椎间盘层面的硬膜前间隙注射胶原酶，从而提高胶原酶治疗的准确性和安全性。本研究提示观察组术后各时间点病人VAS评分及ODI指数均较对照组有不同程度降低，差异有统计学意义(P< 0.05)，且经皮等离子髓核成形术联合胶原酶溶解术治疗术后 6月时的疗效明显优于术后 1 周，VAS评分及ODI指数均有统计学意义(P< 0.05,P< 0.01)。说明经皮等离子髓核成形术联合胶原酶溶解术具有双重治疗作用，疗效较经皮等离子髓核成形术组显著，这一结果同样已在颈椎间盘治疗中得到证实[12]。

综上所述，将上述技术联合应用，在不增加手术并发症及操作难度的情况下可提高疗效，对于保守治疗无效、拒绝开放性手术的病人无疑是一种值得推荐的有效方法。

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