1139例妇科手术病人使用盐酸氢吗啡酮术后PCIA的回顾性分析

张 咪 王 茂 郑洪波 汤雪莲 覃梦洁 张咸伟

（华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉430030）

术后疼痛治疗效果至今仍不尽如人意[1]，在妇科更是如此。女性不仅比男性的疼痛敏感性更高[2]，而且是发生术后恶心呕吐的高危人群，因此术后疼痛治疗难度更大。吗啡、舒芬太尼、芬太尼等是术后镇痛的主要药物[3]，但因副作用明显，难以满足妇科病人镇痛要求。氢吗啡酮 (hydromorphone, HM)是一种纯的阿片类受体激动剂，属于半合成的吗啡类衍生物，通过作用于μ阿片类受体和部分δ受体而发挥作用，其化学结构上的特点使其理化性质、临床镇痛应用等方面均优于吗啡，适用于治疗重度疼痛[4]。近年认为连续静脉注射氢吗啡酮较其他阿片类药镇痛效果更好，且不增加不良反应发生率[5]，可能是妇科术后镇痛的合理选择。盐酸氢吗啡酮注射剂2013年在国内上市，我院将其用于妇科术后病人静脉自控镇痛 (patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，取得较好的临床效果。本文回顾性分析了行盐酸氢吗啡酮术后PCIA镇痛的1139例妇科病人，对术后镇痛临床效果进行大样本评价，为其合理使用提供借鉴。

方 法

1.一般资料

回顾性分析2015年12月至2016年6月在我院接受妇科腹腔镜或妇科开腹手术的盐酸氢吗啡酮术后PCIA病人。

纳入标准：①ASA Ⅰ-Ⅱ；②年龄18～60岁。

排除标准：①肝肾功能不全；②心脑血管疾病史；③药物成瘾史；④术后随访期资料不全者。

2.麻醉与手术方法

麻醉诱导：舒芬太尼0.6～0.7 μg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.4～0.6 mg/kg，经气管插管后行机械通气，呼吸比1:2，氧流量1.0～1.5 L/min，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～15次/min，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。术中麻醉维持采用静吸复合麻醉：七氟烷吸入浓度0.5%～2.5%，维持静脉输注异丙酚2 ～ 3 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼 0.1 ～ 0.15 μg·kg-1·min-1。术中视病人情况追加肌松药。腹腔镜术中气腹压力均为10～12 mmHg，充气速度均为4～5 L/min。手术结束前10～15 min停止吸入七氟烷，手术结束时停止异丙酚和瑞芬太尼输注，待病人自主呼吸恢复充分后拔除气管导管并送至恢复室。术后在恢复室观察至少30 min。

3.镇痛方法

PCIA由我院急性疼痛服务小组 (acute pain service, APS) 负责实施，镇痛流程包括术前宣教、术前镇痛干预及术后镇痛。APS成员在手术前对病人进行疼痛宣教，指导病人使用镇痛泵；并了解病情、制定镇痛预案。麻醉诱导时静脉注射帕瑞昔布钠40 mg行预防性镇痛，随后静脉注射托烷司琼2 mg以及地塞米松5～10 mg预防术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)，术毕在手术间连接PCIA泵(CPE-101，珠海福尼亚医疗设备有限公司)。PCIA泵药物组成：盐酸氢吗啡酮注射液 （生产批号：1151001，宜昌人福药业有限公司）12 mg加盐酸托烷司琼注射液(生产批号：516012023，山东罗欣药业集团股份有限公司)8 mg，用生理盐水稀释至120 ml。PCIA参数由APS成员依据病人情况设置（见表1）。所有病人（及家属）均被告知APS联系电话（手机），APS成员24 h值班(on call)，并在术后6～12 h、18～24 h常规查房两次，进行视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评估 （0～100，0为无痛，100为无法忍受的剧痛）和Ramsay 镇静评分（1分：焦虑；2分：清醒安静；3分：嗜睡，仅对指令有反应；4分：入睡，可唤醒；5分：入睡，呼唤反应迟钝； 6分：深睡，呼唤不醒），观察不良反应（包括呼吸抑制、PONV、眩晕、皮肤瘙痒等），必要时进行干预；现场录入相关数据。镇痛结束时进行镇痛满意度调查（1～5数字评分，1分为很不满意，5分为非常满意）。

4.分析指标

（1）镇痛效果：PCIA的病人术后6～12 h，18～24 h的VAS、PCIA药物消耗量、PCIA按压次数，以及总体镇痛不良发生率（以VAS大于40为评定标准）；（2）Ramsay 镇静评分；（3）不良反应：PCIA病人呼吸抑制、PONV、眩晕、皮肤瘙痒等不良反应的发生率，因病人均留置导尿管，所以无尿潴留的记录；（4）镇痛满意度。

5.统计学分析

采用SPSS 22.0软件，用中位数(25%、75%位数)表示Ramsay镇静评分及病人满意度，其余的计量资料以均数±标准差(±SD)表示。组间比较计量资料采用t检验，比较分类计数资料采用X2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料

符合纳入和排除标准的接受PCIA的病人有1139例，纳入分析的病人的基本资料如下：年龄（43.3±12.3）岁，身高（159.9±5.4）cm，体重（57.2±8.6）kg。

2.术后镇痛效果

术后接受PCIA的病人VAS评分普遍较低，以VAS大于40为镇痛不良评定标准，术后第1次随访镇痛不良发生率为0.35%，术后第2次随访镇痛不良发生率为0.18%。不同手术方式的病人接受PCIA的术后镇痛效果（见表2）。

3.术后镇静状况

接受PCIA病人术后各时间的Ramsay评分为2(2, 2)，使用PCIA的病人均无出现过度镇静的状况。

4.术后镇痛不良反应

接受PCIA的病人，术后未发现呼吸抑制；PONV发生率为6.94%，眩晕和皮肤瘙痒的发生率分别是1.58%和0.26%。

5.术后镇痛满意度

术后使用PCIA的病人整体反映镇痛效果好，整体满意度为5 (4，5)。

表1 PCIA参数设置

表2 两种手术方式的术后镇痛效果 (±SD)

表2 两种手术方式的术后镇痛效果 (±SD)

*P < 0.05，与同一时间段的开腹手术组相比

时间 手术方式 人数 VAS(静止) VAS(活动) PCIA按压次数 PCIA量(ml)6～12 h开腹 166 6.3±6.7 11.5±8.5 2.0±2.0 12.0±12.4腹腔镜 973 5.1±5.6* 10.2±7.9 1.5±1.5* 10.2±9.0*合计 1139 5.3±5.8 10.4±8.0 1.6±1.7 10.4±9.6开腹 166 4.8±5.6 8.4±8.0 3.4±3.3 33.3±15.5腹腔镜 973 4.2±5.3 8.1±8.0 2.5±2.6* 30.4±10.6*合计 1139 4.4±5.4 8.2±8.0 2.7±2.8 30.9±11.5 18～24 h

讨 论

由于女性特殊的生理和心理特征，女性对疼痛的敏感性高于男性[6]；并且，女性还是PONV的一个独立高危因素，使用传统阿片镇痛药可能带来更高的PONV。因此，女性病人的术后镇痛似乎更难处理，妇科手术术后镇痛药物的临床观察与评估是十分必要的。

氢吗啡酮是一种半合成的吗啡类衍生物，静脉注射后5分钟起效，15～20分钟达到峰值，药效持续2～3小时，与吗啡相比，该药有更快的起效时间和更长的作用时间[7]。同时，氢吗啡酮的血浆浓度在起效后可保持恒定，从而减少随着给药剂量增加体内血药浓度过高而带来的不良反应[4]。此外，氢吗啡酮代谢不产生吗啡-6-葡糖苷酸(M6G)，而M6G会加重肾功能损伤，并导致呼吸抑制或其他不良反应[8]。那么在众多容易造成不良反应的阿片镇痛药中，该药似乎更适合用于术后镇痛。本分析结果显示，接受氢吗啡酮静脉PCIA的病人，不论是开腹手术还是腹腔镜手术，24 h内的VAS评分均未超过40。进一步分析显示，手术方式显著影响PCIA按压次数及消耗量，接受腹腔镜手术的病人（本研究中，腹腔镜的比例达到85%）比开腹手术病人所需镇痛药物少，这可能与微创技术可减轻手术创伤和炎症反应有关，也再次提示不同手术术后疼痛存在差别[9]。因此，进一步了解手术方式与镇痛药物使用量的相关性，符合专科化镇痛的发展方向[10]。

在国内人群，氢吗啡酮用于术后PCIA的浓度多集中在0.04～0.10 mg/ml[11~13]，本院所用氢吗啡酮PCIA的浓度为0.10 mg/ml，结果未发现术后呼吸抑制和过度镇静，表明氢吗啡酮PCIA在此剂量范围安全可靠。另外，本分析结果显示PONV的发生率仅为6.94%，明显低于文献报道的20%～30%[14]；也低于本院曾报道的妇科腔镜手术病人舒芬太尼复合曲马多PCIA时的10%[15]。显然，氢吗啡酮的PONV发生率较低。当然，不可否认，这样的结果或得益于围手术期的多重干预：术前经静脉给予地塞米松，对延迟性PONV效果显著[16]；5-HT3受体抑制剂(托烷司琼)的连续使用。良好的镇痛效果和高满意度，除了较好的药物，还源于APS成员24 h (on call)的管理制度，它不仅保证病人在使用PCIA过程中的安全，还确保在出现任何镇痛不良和不良反应时，能及时干预。

综上所述，盐酸氢吗啡酮静脉PCIA用于妇科手术术后镇痛效果确切、不良反应发生率低、病人满意度高。

[1]Manchikanti L, Fellows B, Ailinani H,et al.Ther-apeutic use, abuse, and nonmedical use of opioids:a ten-year perspective.Pain Physician, 2010, 13:401～ 435．

[2]Sadaf D, Ahamd MZ.Factor Associated with Postoperative Pain in Endodontic Therapy.Int J Biomed Sci,2014, 10:243～ 247.

[3]佘守章.新型阿片类药物在病人自控镇痛中应用研究进展.中国疼痛医学杂志, 2005, 11(6):354～ 357.

[4]Felden L, Walter C, Harder S,et al.Comparative clinical effects of hydromorphone and morphine: a meta-analysis.Br J Anaesth, 2011, 107:319～ 328.

[5]Oldenmenger WH, Lieverse PJ, Janssen PJ,et al.Ef ficacy of opioid rotation to continuous parenteral hydromorphone in advanced cancer patients failing on other opioids.Support Care Cancer, 2012, 20:1639～ 1647.

[6]Bartley EJ, Fillingim RB.Sex differences in pain: a brief review of clinical and experimental findings.Br J Anaesth, 2013, 111:52～ 58.

[7]燕琳，张传汉．氢吗啡酮的药理作用及临床研究进展.中国疼痛医学杂志, 2015, 21(9):701～ 703.

[8]Wright AW, Mather LE, Smith MT.Hydromorphone-3-glucuronide: a more potent neuro-excitant than its structural analogue, morphine-3-glucuronide.Life Sci, 2001, 69:409～ 420.

[9]Gerbershagen HJ, Aduckathil S, Van Wijck AJ,et al.Pain intensity on the first day after surgery:a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures.Anesthesiology, 2013, 118:934～ 944.

[10]Joshi GP, Kehlet H.Procedure specific pain management:the road to improve postsurgical pain management.Anesthesiology, 2013, 118:780～ 782.

[11]李明生,王婷婷,李胜德,等.不同剂量盐酸氢吗啡酮用于病人自控静脉镇痛的临床研究.泰山医学院学报, 2015, 36:1228～ 1229．

[12]崔永武,吕厚山.氢吗啡酮在骨科手术后自控镇痛的临床观察.中华临床医师杂志(电子版), 2005,9:155～ 157.

[13]孙雪华,刘波,李新友,等.盐酸氢吗啡酮用于子宫全切术后静脉自控镇痛的效果.上海医药, 2015, 3:38～39.

[14]Habib AS, Gan TJ.Evidence-based management of postoperative nausea and vomiting: a review.Can J Anaesth, 2004, 51:326～ 341．

[15]郭珊娜.舒芬太尼配伍曲马多用于女性腹腔镜胆囊切除术和妇科腹腔镜手术术后自控静脉镇痛效果的比较.中华外科杂志, 2015, 53:150～ 154．

[16]Lee HK, Lee JH, Chon SS,et al.The effect of transdermal scopolamine plus intravenous dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients with epidural PCIA after major orthopedic surgery.Korean J Anesthesiol, 2010, 58:50～ 55.