银质针加热治疗跟痛症临床疗效观察

孙秀明 丁 磊 武 星 刘传圣△

(1青岛大学附属医院疼痛诊疗科，青岛 266000；2青岛大学附属医院医务处，青岛266000)

跟痛症是一组足跟部慢性疼痛综合征，在临床上常见且多发于中老年人，多为单侧，偶有双侧。主要由于劳损和退变所致，发病因素有：足底跖筋膜炎、跟骨脂肪垫病变、跟骨滑膜炎、跟骨骨刺、神经卡压等，大多认为病因为跖筋膜炎[1,2]，一般表现为跟骨结节前缘内侧明显压痛点，典型症状可表现为行走之前局部疼痛，短距离行走后疼痛稍缓解，长距离行走后疼痛加重。分析可能原因为跖筋膜痉挛后局部组织产生致痛因子引起。跟痛症大多反复发作，单一治疗效果欠佳，一般可综合物理疗法、口服药物、局部痛点注射治疗及手术治疗等多种治疗方法[3]，但效果仍无确切循证医学证据。本文对2014年至2015年疼痛科17例跟痛症病人实施银质针导热治疗，并且与同年同科室11例跟痛症病人实施局部痛点注射治疗进行了对比，现报告如下：

方 法

1.一般资料

入组病人选择自2014年至2015年本院疼痛科就诊的跟痛症病人，均行足部DR正侧位及足部MRI检查。其中银质针组病人17例，男9例，女8例。对照组病人11例，其中男性7例，女性4例。

入选及排除标准：①病人均存在足跟部位跟骨结节前缘内侧明显压痛点，并因此引起行走困难，无其他腰腿痛的症状和体征，足跟周围皮肤完整，无红肿、破溃，关节活动正常；②足部MRI检查，排除其他原因如跟骨骨折、跟骨肿瘤、跟骨结核及跟骨畸形等引起的继发性跟痛症，足部DR正侧位排除骨质疏松等情况，下肢红外热成像检查，排除可能存在的腰椎间盘突出症、膝骨关节炎等所致继发性跟痛症；③病史6月～3年，经保守治疗（包括外用洗药或膏药、穿矫形鞋、理疗等）6个月及以上效果欠佳，且均未进行有创治疗；④向病人讲解治疗方案及注意事项，术后均在随访医师指导下观察，未自行进行其他治疗方式。

2.治疗方法

对照组：2%利多卡因2.0 ml + 得宝松 1 ml +NS至5 ml（含二丙酸倍他米松5 mg与倍他米松磷酸钠2 mg）行足跟部跖侧及内局部痛点注射治疗。

银质针组：按照宣蛰人软组织外科学理论指导，确立诊断原发病灶点，按压跟骨结节前缘内侧，寻找压痛点并标记，痛点标记间距为1.0 cm，根据疼痛范围布针，每次布针10～15根，布针范围完全覆盖疼痛部位。具体操作步骤：银质针为直径0.6 mm、长度85 mm的银质圆针，针形与毫针相同，为85%的白银制成，针端尖而不锐，质地细软。加热仪为上海曙新公司生产的YRX-1A银质针导热巡检仪，加热时间为25 min，针对压痛部位仅治疗1次。治疗时嘱病人俯卧位，脚背固定于床沿，常规消毒疼痛标记部位，选择高压消毒的银质针对准深层病变区域方向呈扇形作直刺或斜刺。经皮下肌肉或筋膜直达骨膜附着处（压痛点），引出较强烈的酸沉胀麻针感为止，布针范围覆盖疼痛范围，布针完毕，连接巡检导热仪加热，设置加热温度，保持银质针入皮处温度为43～45 ℃，时间25 min，开始加热，病人自觉治疗部位深层软组织出现舒适的温热感，加热结束待针体冷却后起针，针眼处涂碘伏消毒，使术区暴露（夏秋）或纱布覆盖（冬春），保持干燥、干净，三天内不与水接触，避免进针点感染。所有病人治疗部位无感染病灶、无外伤。术后一般静卧1 h后可下地活动，减少下地行走时间、避免负重，渐进性参与康复训练及日常活动。如果无术后并发症，所有的病人可在48 h后出院。

3.观察指标及疗效评定

两组病人在治疗过程中及其后期的随访期间均停用口服镇痛药物。采用国际通用的视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS），分别记录治疗前（晨起5 min内）、治疗后1 h、治疗后1个月、治疗后3个月、治疗后6月VAS疼痛评分。近期疗效定为治疗后1个月的疗效评估结果，远期疗效定为治疗后6个月的疗效评估结果。

4.统计学分析

采用X2检验分析计数资料；采用独立样本t检验分析两组VAS评分差异；采用重复测量资料方差分析探讨两组不同时间点VAS评分的变化。所有统计分析均在SPSS 16.0 软件中完成。计数资料采用均数±标准差(±SD)表示，以P< 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.基本资料

银质针治疗组与局部痛点注射组病人的性别、年龄、病程之间差异无统计学意义（P> 0.05，见表1）。

2.银质针治疗组与局部痛点注射组术后行走情况及不同时间VAS评分变化

两治疗组在术后下床活动后均诉疼痛较术前减轻，其中尤以局部痛点注射组疼痛减轻更为明显。不同时间点两组VAS评分有统计学差异，其中银质针治疗组VAS评分随时间延长，呈逐渐降低的趋势；局部痛点注射组VAS评分随时间延长，先降低后升高（F= 207.466，P< 0.05，见图1）。两治疗组VAS评分总体差异具有统计学意义（F= 34.499，P< 0.05），其中治疗前两组病人的VAS评分差异无统计学意义（P> 0.05），治疗后1 h银质针治疗组病人的VAS评分稍高于局部痛点注射组，治疗后1月、3月及6月银质针治疗组病人的VAS评分均低于局部痛点注射组（P均< 0.05），且随着时间延长，评分差异增加（见表2）。治疗方法与时间存在交互效应，作用方式符合二次曲线（F= 2.606，P= 0.118）。

讨 论

跟痛症是困扰中老年人的一种慢性劳损性疾病，多发生于40～70岁，是临床上的一种常见病、多发病。目前一般认为其病因多与跟骨结节周围跖筋膜劳损及无菌性炎症有关，属于慢性软组织损伤的范畴。有研究显示大鼠慢性损伤软组织较正常组织的炎性介质生成明显增多，且炎性介质清除能力下降[4]。其治疗方式包括物理疗法、中药熏蒸、针刀松解、局部注射、冲击波等，但总体效果不确切，近年来，随着银质针导热疗法在肌肉骨骼系统疾病的治疗中得到了越来越多的应用与研究，其在腰椎病、颈椎病、股骨头缺血性怀死、膝骨关节炎、肩周炎等的治疗都起到良好的作用[5]，所以银质针导热疗法在跟痛症的治疗中所起作用得到更多的关注。银质针疗法是我国软组织外科学的创始人宣蜇人以病变软组织的压痛点分布规律为依据严格按照软组织外科解剖对压痛点进行密集型针刺利用银质针对热的传导性将热量导入组织深部而起到治疗作用，关于其治疗机理一般认为可起到松解镇痛、消除炎症、组织再生等[6,7]，有研究显示，银质针导热治疗后，慢性损伤软组织内的炎性介质减少，机体清除炎性介质能力提高[4]。同时，银质针在松解痉挛肌肉的同时，可以改善微循环、提高局部血流增加，促进局部组织修复。据王福根等报导， 银质针治疗后即刻血流增加最高可达150%[8,9]。目前银质针在临床软组织中应用广泛，如骨性膝关节炎、强制性脊柱炎、腰椎管外软组织疼痛等[10~12]的治疗治疗部分临床观察研究提示，银质针导热治疗对足跟部软组织疼痛具有良好的近、远期疗效。

表1 银质针与局部痛点注射组基本资料比较

表2 银质针与局部痛点注射组VAS比较

图1 银质针与局部痛点注射VAS评分

本临床研究观察可见，在治疗完成下地活动后，两组病人给予治疗后，均自诉足跟部疼痛不同程度减轻，其中局部痛点组的疼痛减轻更为明显，术后1 h两组VAS评分亦支持此结论。局部痛点注射组的近期效果较好，约治疗后2周出现疼痛评分最低值，考虑与应用长效激素/局麻药有关，后VAS评分逐渐升高，考虑为消炎止痛液药效减弱后疼痛复发，提示远期治疗效果欠佳。银质针治疗组疼痛呈现稳定下降趋势，且无疼痛反复，提示银质针导热不仅可消炎止痛、改善微循环，同时可起到局部松解、组织再生作用，故远期疗效好，在治疗后3～6月基本稳定，提示银质针导热治疗在3月后出现最佳治疗效果。两组病人术前VAS评分差异无统计学意义，术后1 h VAS评分，局部痛点注射组效果优于银质针导热治疗组，然而术后1月、3月、6月，银质针导热组评分明显低于局部注射组，具有统计学意义，提示局部麻醉组的近期效果佳，而银质针导热组远期效果优势明显。但是因本研究对照组仅给予一次局部痛点注射，故是否疼痛减轻效果会不会随局部注射次数增加而明显减轻，如果银质针治疗组亦间断给予多次治疗，效果如何，这是本次研究欠缺的地方。但是，有研究提示注射过激素的病人中，36%存在腱膜断裂，且部分损伤很难恢复，尤其是多次应用，故局部痛点注射需谨慎。综上，跟痛症治疗方式多样，银质针导热疗法作为安全、有效的治疗方式，值得更多临床应用，但仍需更多的长期临床观察。

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