膝关节骨性关节炎常用评价量表的比较与分析*

林璐璐 孙 宁 王雪蕊 彭浩轩,3 付清楠 石广霞 刘存志△

（1首都医科大学附属北京中医医院针灸中心针灸神经调控北京市重点实验室，北京 100010； 2山东中医药大学，济南 250000；3北京中医药大学，北京 100029）

骨关节炎是一种常见的慢性病，好发于中老年人[1]，又称老年性关节炎。病变关节有不同程度的骨质增生伴有滑膜炎症[2,3]。随着人均寿命的延长，其发病率也逐年增加[4]，目前我国骨关节炎总患病率已达27.18%[5]。本病最常见的发病部位为膝关节[6]。美国风湿病学会将膝关节骨性关节炎 (knee osteoarthritis, KOA) 定义为[7]：膝关节疼痛加影像学发现骨赘形成和以下3条中至少1条：①年龄 > 50岁；②晨僵≤30分钟；③运动时有捻发音。KOA的终生风险男性约为40%，女性约为47%[8]。据估算，我国60岁以上老年人有症状的KOA人数已达1500万[9]。KOA主要的临床特征为疼痛、肿胀、僵硬、畸形和功能障碍等，严重病人不同程度地丧失了劳动能力[8]。在我国，每年对此病的诊治花费大量的人力、物力。在对KOA的治疗中，离不开准确地疗效评价，而评价多以量表的形式体现，围绕该病的临床特征展开，主要包括疼痛程度、关节功能、僵硬程度以及病人整体评价等方面，而畸形多用X线等影像学方法来评价。由于评价量表种类多样，且无具体的选择标准，影响疗效评价的准确性，从而达不到最佳治疗效果，造成医疗资源的不合理利用。为了使量表的选择更合理有效，笔者分析了国际上常用量表的特点和适用范围，总结各自的优点与不足，从而为临床上量表的选择提供参考。

1.KOA疼痛评价

疼痛在KOA的任何时期都是主要方面，也是治疗此病所需解决的关键问题[10]，因此对该方面进行评价的量表也较多。KOA的疼痛评价量表主要包括视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)、数字评价量表(the 101-point numerical rating scale,NRS-101)、口述评分量表(verbal rating scale, VRS)、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(the western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index,WOMAC)的疼痛量表、简明疼痛量表(brief pain inventory, BPI)等。

（1）VAS、NRS-101与VRS[11]

VAS是用一条100 mm的线段表示疼痛程度，线段一端为0，表示无痛；线段另一端为100，表示极度疼痛，从0到100疼痛程度逐渐加重，病人根据自身感觉在线段上划一标记，作为疼痛程度。疗效评价多参照国际骨关节炎研究协会制定的风湿病临床试验结局指标(outcome measures in rheumatology arthritis clinical trials-osteoarthritis research society international, OMERACT-OARSI)[12]，即当分值改善≥50%，且绝对值下降≥20时为疼痛的高度改善；当分值改善≥20%，且绝对值下降≥10时为疼痛有改善，即最小临床意义变化值。NRS-101是用0到100这101个数字表示疼痛程度，0为无痛，100为极度疼痛，病人根据自身感觉写下或说出代表疼痛程度的数字。VRS是用一些形容词来描述疼痛的程度，通常用4点口述评分法：0为无痛，1为有些痛，2为很痛，3为极度疼痛，病人从中选择一个能代表自身疼痛的数字。

适用范围方面：VAS只能用写的形式来表示疼痛程度，而其它两种方法却既能手写又能口述，因此VAS适用范围不如NRS与VRS广。而VAS与NRS较抽象，向病人解释用法较为困难，不如VRS简单明了，对于文化程度较低的人群和老年人来说VRS更为适宜，适用范围最广。在精确度方面：VAS为一连续线段，精确度最高，但也正是由于这种特点，会增大原始数据录入时的误差。VRS只有4种疼痛程度的分类，精确度最低。综合上述两点，NRS的实用性要强于VAS和VRS。

（2）WOMAC的疼痛量表

WOMAC的疼痛量表包括在平坦的地面上行走；上下楼梯；晚上，尤其疼痛影响睡眠时；坐着或躺着；挺直身体站立这5种情形下疼痛的程度[13]。其评分分为VAS和李克特量表(likert scale)两种方法[14]：VAS每项100分，共500分；李克特量表用数字0～4表示症状的严重程度，数字越小程度越轻，共20分，疗效评价同VAS。

WOMAC疼痛量表细化了相关评价内容，对KOA的评价有较强的针对性，可靠性为82%[15]，能准确反映病人治疗前后的情况，包括病人对治疗的满意度等。目前已被译成多种语言，广泛应用于临床，成为评价KOA疗效最主要的指标[13]。

（3）简明疼痛量表(BPI)

简明疼痛量表主要从疼痛对日常生活、情绪、步行能力、正常工作、与他人关系、睡眠、生活乐趣7个方面的影响来评估其程度[16]。每个方面均为0～10分，0分为无影响，10分为完全影响，总分为70分，病人根据自身感觉选择相应分数。

BPI主要围绕病人的精神状态进行评价，尤其适用于心理压力大的癌性疼痛。而对膝部疼痛的评价不及WOMAC有针对性，方法也不如VAS和NRS简便，因此临床应用并不普遍，多作为次要评价指标出现。

2.KOA功能评价

KOA的功能评价主要通过病人日常生活中的表现进行评价，以评估膝关节损伤及活动受限程度，主要评价工具包括WOMAC的功能量表、Lysholm评分和6分钟步行测试 (6-minute walk test,6MWT) 等。

（1）WOMAC功能量表

WOMAC功能量表包括下楼梯，上楼梯，由坐着站起来，站着，向地面弯腰，在平坦的地面上行走，上下车，购物，穿袜子，从床上起来，脱袜子，躺在床上，进出浴缸，坐着的时候，坐到马桶上或从马桶上站起来，做繁重的家务，做轻松的家务等17个条目[13]。评分方法同WOMAC疼痛量表，采用VAS评分法总分为1 700分，李克特法则总分为68分，分值越小症状越轻。

WOMAC功能量表中的评价条目均贴近生活，几乎涉及到了膝关节骨性关节炎病人功能活动的所有方面，是既全面又细致的一种评价方法，对KOA病人有很强的针对性，而且在信度和效度等方面均较好[13]，是应用最广泛的KOA功能评价量表。但正因其评价条目来源于日常生活，所以在评估急性损伤方面不占优势。

（2）Lysholm评分

Lysholm评分包括8个条目，每个方面所分等级及对应分值都不同[17]，具体为：跛行（0-重且持续性、3-轻或周期性、5-无），是否需要支撑（0-不能负重、2-手杖或拐、5-不需要），有无交锁（0-体检时交锁、2-经常交锁、6-偶有交锁、10-有别卡感但无交锁、15-无交锁或别卡感），有无不稳定感（0-步步皆现、5-日常活动常见、10-日常活动偶见、15-运动或重劳动时出现或不能参加、20-运动或重劳动时偶现、25-无打软腿），疼痛（0-持续、5-步行不足2 km或走后明显痛、10-步行超过2 km或走后明显痛、15-重劳动明显痛、20-重劳动偶有轻痛、25-无），肿胀（0-持续、2-正常活动后、6-重劳动后、10-无），能否爬楼梯（0-不能、2-每次只能爬一步、6-略感吃力、10-无困难），能否下蹲（0-不能、2-不能超过90°、4-略感困难、5-无困难）。病人通过自我感觉进行评分，满分为100分，分数越低损伤越重，反之损伤越轻。

Lysholm评分由瑞典林雪平大学附属医院 Lysholm 和 Gillquist 在1982年提出，专为评价膝关节韧带损伤程度而研制，是膝关节镜手术前后最常用的评估量表，也被广泛应用于软骨退变或软化等其它膝关节病变。它采用病人症状与数字式评分相结合的方式，能清楚地划分病人的功能程度[17]。简单明了，询问时病人容易理解和接受，处理数据容易且能有效减少偏倚，但它的条目是专为韧带损伤而设计，所以更适宜于急性损伤，对于慢性病变的评估不如WOMAC。

（3）6分钟步行测试(6MWT)

6分钟步行测试由麦克马斯特大学 Guyatt 博士等提出，经12分钟步行测试改变而来，最初用于心力衰竭的评价。后被应用于多种功能代偿性疾病的评估，但主要还是用于心肺功能评估[18,19]。该测试一般在室内进行，沿着一条封闭、长而直的平坦走廊进行，需要硬质地面。走廊一般30米，每3米处要有标记，折返处有锥形标志，出发线为出发点和每个60米的终点。嘱咐病人应穿着舒适，尽力行走，必要时可以休息，但应尽快完成测试，过程中可以用标准的鼓励语鼓励病人完成试验，最后记录所走距离[20]。

6MWT简单易行，除了重症病人外所有人群均适用，可评价运动过程中所有系统的反应，包括肺、心血管系统、体循环、外周循环、血液、神经肌肉单元和肌肉代谢[20]等，有效实用，是对身体机能的整体评价。但对KOA而言准确性不足，因此多作为次要评价指标。

3.KOA僵硬评价

临床上单独评价膝关节骨性关节炎僵硬程度的量表较少。WOMAC的僵硬量表包括两点[13]：僵硬状况在早晨醒来时的严重程度以及僵硬状况在坐、卧或休息后的严重程度，评分方法同WOMAC疼痛量表，总分为200 (VAS) 或8分（李克特）。它对僵硬程度的评价过于简化，导致了评估的可靠性较低。有研究显示其可靠性仅为68%[15]，今后有待研制更可靠的僵硬评估量表。

4.KOA综合评价

从疼痛、功能、日常生活等多方面评价KOA病人的损伤程度，常用量表包括Lequesne 指数、美国膝关节协会评分 (american knee society knee score,AKS或KSS) 和膝关节损伤与骨关节炎评分 (knee injury and osteoarthritis outcome score, KOOS) 等。

（1）Lequesne 指数

该量表是由法国 Lequesne 教授于1987年提出，又称为膝关节骨性关节炎严重度指数 (Index of severity for osteoarthrosis of the knee, ISK) 。包括疼痛或不适（a.休息时有无膝关节疼痛；b.晨僵持续时间；c.持续站立30分钟能否加剧疼痛；d.行走时疼痛程度；e.在没有手臂的帮助下从坐位上起来是否疼痛）；最大行走距离；日常活动（a.能否上标准的楼梯；b.能否下标准的楼梯；c.能否蹲下；d.能否在不平的地面行走）这3个方面共10个条目[21]。每个条目后均有相应描述及对应分值。病人选择符合自身情况的描述，测量时间约3～4分钟，医生根据病人选择计算分数，最高分为24分，分数越高病情越重，反之病情越轻。

Lequesne 指数评价内容与WOMAC相似，均包括疼痛、功能、僵硬3个方面；评价方法借鉴Lysholm评分，因此它同时具备WOMAC量表的有效性和Lysholm评分的简明性，并且已被验证有良好的重测信度。它的评估指标参照病人的日常生活，并无客观的测量措施，可用于新药测试的结果评估和日常实践中医疗措施的评估[21]，适宜评估慢性损伤，不适用于急性损伤和手术前后的评估。

（2）膝关节损伤与骨关节炎评分(KOOS)

KOOS评分是由瑞典德隆大学医院 Roos EM 等人于1998年在WOMAC的基础上提出的，包括疼痛（9条），症状（不包括疼痛）（7条），日常活动（17条），运动与娱乐功能（5条），与膝关节相关的生活质量（4条）这5个方面，共42个条目[22]。每个条目分5个等级，采用李克特5点评分法（0～4分），以病人自测的形式填写问卷，最高分为168分，分数越高损伤越严重，反之越轻，0分为无损伤。

KOOS评分是WOMAC的扩展版，增加了运动与娱乐功能的评估，主要用于评估前交叉韧带重建病人的手术治疗和物理治疗的可靠性与有效性，以及骨关节炎病人短期或长期随访的评估，尤其适用于中青年骨关节炎病人长期随访的评估[22,23]。

（3）美国膝关节协会评分（AKS / KSS）

KSS是由美国膝关节协会于1989年提出的有关膝关节的综合评分系统。分为膝评分与功能评分两大部分[24]，同时根据据两侧膝关节的受累程度将病人分为3级（a：单侧或双侧（对侧膝关节已成功置换）b：单侧，对侧膝关节有症状 c：多发性关节炎或身体虚弱）。膝评分包括疼痛，活动度，稳定性（胫骨对股骨在任何方向上的最大位移）（前后、侧方），屈曲畸形（减分），过伸（减分），下肢力线异常6个方面。功能评分包括行走能力，上下楼能力，行走时辅助（减分）3个方面。每个条目后面有具体评分，若总分出现负分则分数为0。膝评分与功能评分最高均为100分，分数越高功能越好，反之越差。

KSS评分简单但更严格和客观，年龄增加和医疗条件的差异不会影响其结果，可借助仪器来消除观察者的偏见，是膝关节置换术最好的评价工具[24,25]。但在KOA的有关文献中却较少用到它，可能因为膝关节置换术并非治疗膝关节骨性关节炎的首选方法[26]。

5.KOA生活质量评价

此类量表不仅用于评估KOA，而是适用于整体健康的评价，既涉及身体功能又包含心理状态的评估，最常用的量表为生活质量量表36项健康调查简表(Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey, SF-36) 和12项健康调查简表(SF-12)。

SF-36包括生理机能（10条），生理职能（4条），社会功能（2条），躯体疼痛（2条），精神健康（5条），情感职能（3条），活力（4条），一般健康状况（5条）这8个方面共35个条目，此外还有1个评价总体健康状况的问题（健康的变化）。病人可当面完成或经电话询问完成，约5～10分钟填完，每个方面的得分包括原始分、加权分，以及最高分与最低分的差值[27-28]，分数越高生活质量越好，原始分最高为100分。

SF-12是从SF-36中挑选出了12项有代表性的条目组成，包括生理机能（2条），生理职能（2条），社会功能（1条），躯体疼痛（1条），精神健康（2条），情感职能（2条），活力（1条），一般健康状况（1条）。约需2分钟填完问卷，评分方法与SF-36相同[29]。

SF-36是常用的评价病人整体健康状况的量表，评价范围广，无年龄、疾病和处理措施等方面的限制[27]，在有关KOA的临床研究中常作为次要结局评价指标。但是其条目较多，受试者应答负担较大，因此新英格兰医学中心的Ware博士等将其简化为12条，即SF-12，可以解释 SF-36 相同领域 90% 的变量，节约了时间与费用，提高了病人的依从性，适用于老年人及大样本人群的调查[29]。有研究表明，SF-12与SF-36 在灵敏度、区分效度方面差别不大，SF-12更简便，应用更广泛[30]。

6.总结

任何疼痛的缓解均包括对疼痛恰当的测量与评估[16]，对疾病病情的准确评估是治疗疾病的重要环节。疼痛和功能的变化是骨关节炎病人的核心结局指标，而自我报告问卷是首选的评估方法[31]。因此，对膝关节骨性关节炎而言，疗效评估量表的选择至关重要（见表1）。目前评价膝关节骨性关节炎疗效的量表种类多样，增加了选择的困难，许多研究仅是选择使用频率高的量表，而不是根据试验对象来确定最适合的量表，这在国内尤为普遍，有的甚至选用自拟量表。二是量表多以病人自我评价为主，病人的耐受力不同或为了保护隐私等原因而不如实填写，从而导致结果偏倚。三是每个国家国情不同，并非所有量表均能通用，如WOMAC量表中的某些条目有超过5%的法国人从未接触过，且可靠性也不如 Lequesne 指数高[15]，然而美国人却更适合WOMAC。四是一些量表的更新速度较慢，多数停留在2000年以前，某些项目可能不符合社会现况。最后，关于KOA僵硬的评估过少，目前多用WOMAC与Lequesne 指数，但它们的可靠性均不高。

今后在选择量表时应当仔细甄别，以求更符合试验情况，从而使结果更可信；增加客观量表的使用，采取更有效的手段来减少误差；根据国情选择或研制更符合本国国民的量表；加快快量表的更新速度以更符合社会实际；增加对膝关节骨性关节炎僵硬状况的评估，提高可靠性。

表1 KOA常用量表的比较

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