腰交感神经射频热凝术与化学毁损术治疗下肢缺血性疾病的疗效对比

2018-03-13赵梦楠王成龙

中国疼痛医学杂志 2018年2期

赵梦楠刘妍王成龙奚奇宋涛

（中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳110001）

破坏腰交感神经使下肢血管扩张从而改善下肢局部供血和组织缺氧一直是下肢缺血性疾病的有效治疗措施。以往通过手术切除腰交感神经的方法创伤大，容易误伤周围的血管与神经。近来，有通过局部注射无水乙醇等试剂进行化学毁损的方法，但有易出现并发症等缺点[1]。我院2013年10月至2015年2月收治下肢缺血性疾病病人40例，随机分组后在CT引导下分别通过射频热凝法及无水乙醇化学法给予腰交感神经毁损治疗，分析两种治疗方法的效果差异，现报告如下。

方法

1.一般资料

我院于2013年10月至2015年2月收治下肢缺血性疾病病人40例，其中男性25例，女性15例；年龄44～81岁，平均58.7岁。其中动脉硬化闭塞症26例，4例合并溃疡；血栓闭塞性脉管炎8例，合并溃疡2例；糖尿病足6例，合并溃疡1例。发病时间3～16个月。全部病人均有不同程度的静息痛，术前均经检查证实无良好流出道，丧失搭桥等手术机会。所有病人治疗前均行视觉模拟评分及下肢皮温测定，口服非甾体抗炎药、麻醉性镇痛药、三环类抗抑郁药、抗癫痫类药效果不佳。按随机数表法将病人随机分为A、B两组，每组各20例，A组行CT引导下腰交感神经射频热凝术，B组行CT引导下腰交感神经化学毁损术。

2.主要仪器与材料

射频治疗仪（Baylis，美国）；射频电极套管针（Baylis，美国，尖端裸端长度10 mm）；17G穿刺针；红外热图仪；视觉模拟评分尺

图1 A为L2、L3、L4腰交感神经定位CT图；B为示意图（1 L2扫描定位线；2 L3扫描定位线；3 L4扫描定位线；4 L2椎体；5 L3椎体；6 L4椎体；7 骶骨；8 髂骨）

图2 A为腰交感神经靶点穿刺CT图，B为示意图（1 穿刺针；2 棘突；3 硬膜囊;4 腰大肌；5 穿刺靶点；6 腹主动脉； 7 椎体)

3.治疗方法

A组：病人俯卧于CT扫描床上，行L2、L3、L4椎体轴位像扫描，层厚2.5 mm。选择L2椎体旁中下1/3交界点层面、L3椎体旁中上1/3交界点层面、L4椎体旁上下1/2交界点层面（见图1），各层面的前外侧缘为穿刺靶点。利用监视器上的影像设计尽量避开重要血管、神经、脏器的进针途径，测量进针深度及角度。在皮肤表面摆放金属标记，经CT扫描确认椎体平面并在皮肤上做标记。常规消毒、铺巾，局麻下持射频电极套管针，按设计的进针点及进针途径缓慢进行穿刺，行CT扫描确认针尖到达设计的靶点时（见图2），回抽无血、无脑脊液，经套管针注入造影剂2 ml，行CT扫描，显示造影剂弥散局限于椎体侧前缘，排除针尖进入血管、脏器和肌肉内，说明穿刺位置准确。连接射频治疗仪，先给予100 Hz，0.3 V的感觉神经刺激，出现下腰部酸胀感，未出现腹股沟区或下肢放射痛，证明毁损区内无感觉神经存在，再给予2 Hz，1 V的运动神经刺激，臀部及下肢肌肉无抽搐现象，证明毁损区内无运动神经存在。将穿刺针由42℃逐步升温至72℃，给予180 s热凝治疗2次，热凝过程中病人无特殊不适主诉。热凝治疗后，拔除穿刺针，消毒后无菌敷料包扎，待生命体征平稳后返回病房。

B组：穿刺体位、定位、设计与准备同A组。局麻下持17 G穿刺针缓慢穿刺，进针方法及造影同A组。确认穿刺位置准确后，经穿刺针注射无水乙醇共5 ml，注射过程病人无特殊不适主诉，拔除穿刺针，消毒后无菌敷料包扎，待生命体征平稳后返回病房。

4.观察指标

（1）以VAS评分评价疼痛程度，自制10 cm长的尺为标尺，一端0为无痛，另一端10为极痛，让病人根据自己感受到的疼痛程度，在标尺的某一点上表达出来，分别记录术前、术后1周、术后1个月的VAS评分。

（2）疗效评价：按照VAS加权计算法，计算出治疗后疼痛降低的百分数确定疗效，VAS疼痛评分降低≥75%为优，≥50%为良，≥25%为有效，< 25%为无效，优良率=（优+良）/总例数，有效率=（优+良+有效）/总例数。

（3）皮温变化：利用红外热图仪，分别于术前、术后1周、术后1个月对患侧下肢同一区域皮肤温度进行测量并记录。

（4）并发症：观察两组病人术后1个月内出现相关并发症的情况，及对症治疗后是否好转。

5.统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(±SD)表示，用t检验比较两组间差异，P< 0.05表示差异有统计学意义。优、良、有效、无效率均采用百分比表示，采用X2检验，P< 0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.病人一般情况

40例病人随机分成A、B两组，每组各20例，A组行CT引导下腰交感神经射频热凝术，B组行CT引导下腰交感神经化学毁损术，2组病人均穿刺成功，穿刺成功率100%。按VAS评分评估术前病人疼痛程度，VAS评分0～3分为轻，4～6分为中，7～10分为重。两组病人的性别、年龄、病程及术前疼痛程度均无统计学差异（P> 0.05，见表1）。

2.VAS评分

两组病人术前与术后1周、术后1个月的组内VAS评分，有统计学差异（P< 0.05）。组间比较无显著差异（P> 0.05，见表 2）。

表1 病人一般资料 (n = 20,±SD)Table 1 Characteristics of patients (n = 20,±SD)

组别Group性别（男/女）Sex (M/F)年龄（岁）Age (Y)病程（月）Course of disease(M)疼痛程度Pain degree轻Light 中Moderate 重Severe A 12/8 59.75±11.14 9.10±3.68 1 10 9 B 13/7 57.90±9.54 9.45±3.64 1 13 6 P 0.74 0.576 0.764

表2 两组VAS评分比较 (n = 20,±SD)Table 2 Comparison of VAS scores at preoperation，postoperative 1 week and 1 month between two groups (n = 20,±SD)

*P < 0.05，组内术前与术后比较， P > 0.05，A、B两组组间比较

组别术前术后 After operation Group Preoperation 1周 1 week 1个月 1 month A 6.00±1.62 2.95±1.00* 2.25±0.91*B 5.80±1.58 3.05±0.83* 2.15±0.93*P 0.695 0.732 0.733

3.疗效评价

分别计算出两组病人术后1周及术后1个月疼痛降低的百分率，根据百分率评估手术疗效，VAS降低≥75%为优；74%～50%为良；49%～25%为有效，< 25%为无效，优良率=（优+良）/总例数，有效率=（优+良+有效）/总例数。结果显示A、B两组疗效的优良率在治疗1周后分别为65%、65%，1个月后分别为75%、90%；有效率在治疗1周后分别为95%、90%，1个月后分别为95%、100%。两组的疗效无统计学差异。

4.下肢皮温测定

分别测定两组病人术前、术后1周、术后一个月下肢同一部位的皮肤温度，比较皮温改善程度。组内皮温改善均有统计学差异(P< 0.05)。组间皮温变化无显著统计学差异（P> 0.05，见图3）。

5.术后并发症发生率（发生人数/总人数）及处理方法

A组20例病人均无相关并发症发生，B组20例病人中共出现并发症3例，其中生殖股神经损伤2例，股神经损伤1例。通过营养神经等对症治疗，3例病人均于3～7天内好转。两组间并发症的发生率有统计学差异（见表3）。

讨论

腰交感神经由腰交感神经干和第3～5对腰交感神经组成，位于椎体前外侧，在前纵韧带前方结缔组织表面走行，支配下腹部脏器、下肢、腰和骶椎血管的感觉和运动。交感神经在疼痛的信号传递过程中起重要作用，离断交感神经可导致其对应区域的痛觉消失[2]。交感神经还参与调节疼痛相关介质的产生与释放，如神经生长因子、白介素-8及缓激肽等[3]。此外，交感神经还参与血管的舒缩调节，交感神经毁损可解除下肢的血管痉挛，从而改善下肢循环障碍，减轻血管痉挛性或缺血性疼痛[4]。

化学性腰交感神经毁损术治疗下肢缺血性疾病已应用于临床多年，疗效确切，但相关并发症时有发生[5]。腰交感神经在解剖结构上毗邻生殖股神经、腰神经丛、输尿管及大血管，且化学药物具有流动性，考虑本研究中生殖股神经及股神经损伤等相关并发症的发生与化学药物流动导致毗邻神经损伤有关。通过营养神经等对症治疗后，相关并发症均于3～7天内好转。有报道，化学毁损术后有发生输尿管周围纤维化，导致输尿管堵塞、肾盂积水、肾衰的病例[6]。化学毁损时由于药物的流动性，使毁损范围无法控制，是该术式不可避免的缺点[7]。

图3 两组下肢皮温变化组内术前与术后比较，*P < 0.05；A、B两组组间比较，P > 0.05Fig.3 Comparison of the leg skin temperature of the two groups Preoperative and postoperative comparisons in the same group, *P < 0.05；comparison between two groups, P > 0.05.

射频热凝技术是安全有效的物理性、破坏性神经阻滞治疗方法之一[8]。Kline等[9]将腰交感神经射频热凝术与外科切除术进行对比，结果显示两种方法的疗效无明显统计学差异，但与化学毁损术相比，射频热凝术具有不会形成明显的瘢痕组织、可反复施行的优点。卢振和等[10]通过随机对照分组对比了在X线透视和非X线透视下腰交感神经射频热凝术的效果，结果表明射频热凝术能有效地毁损腰交感神经节，并且X线透视指引穿刺有助于提高成功率和减少并发症。

表3 术后并发症发生率 (%, n = 20,±SD)Table 3 Postoperative complication rate (%, n = 20,±SD)

*P < 0.05，组间比较有统计学差异；*P < 0.05, There was statistical difference between the two groups.

组别Group并发症例数Complications A 0 0 0 0 0肾及输尿管损伤Renal and ureteral injuries生殖股神经损伤Reproductive femoral nerve injuries大血管损伤Macrovascular injury股神经损伤Femoral nerve injury 3*B 0201

本文则将腰交感神经射频热凝术和化学毁损术进行对比，通过术后VAS评分、疗效对比及皮温变化对比表明组间均无统计学差异，说明两种方法对于下肢缺血性疼痛的治疗效果无明显差异。但A组的并发症发生率(0)明显低于B组(15%)，表明射频热凝法并发症发生率更低，具有更高的安全性。

综上所述，射频热凝技术能有效地毁损腰交感神经，且具有温度可调控的优点，在难治性、慢性疼痛治疗中逐步得到了推广应用。

CT引导下腰交感神经射频热凝术与化学毁损术治疗下肢缺血性疾病均有确切的临床疗效。本研究中前者并发症发生率明显低于后者，表明与化学毁损法相比，射频热凝法安全性更高，为临床治疗下肢缺血性疾病提供了一种更安全有效的方法。但由于本研究中病例为2013年10月至2015年2月我院收治的病人共40例，样本量较小，临床观察时间较短，缺乏多中心大样本研究，其远期疗效有待进一步观察。

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