经皮穿刺微球囊压迫术治疗80岁以上老年病人三叉神经痛的疗效分析*

应 翔 沈煜豪 王 昊 孙承龙 俞文华△

（1浙江中医药大学附属杭州第一医院神经外科，杭州310006；2杭州市第一人民医院神经外科，杭州310006）

原发性三叉神经痛 (trigeminal neuralgia, TN) 的发病率随着年龄的增加而增加[1,2]，开颅三叉神经微血管减压术 (microvascular decompression, MVD) 作为唯一针对病因的治疗方式，推荐作为药物治疗无效TN病人的首选治疗。然而对老年病人施行MVD手术是存在争议的，因其具有有较高的手术风险及麻醉风险[3,4]。

1983年Mullan和Lichtor[5]在改良Shelden和Taarnhoj[6]开颅神经压迫技术的基础上发明了“经皮穿刺球囊压迫三叉神经节 (percutaneous balloon compression, PBC) 术”。MVD术通过开颅将血管与受压的三叉神经分离，是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法。尽管PBC并不能像MVD那样针对TN病因治疗，但是与其它外科治疗手段相比较，该技术操作便捷、创伤小、花费较少、临床疗效确切，因此更适用于老年病人的治疗。

目前国内外文献尚没有PBC治疗80岁以上高龄病人的临床研究，本研究首次总结了PBC治疗80岁以上老年TN病人的长期疗效及安全性。为高龄TN病人的治疗选择提供了较好的临床证据，PBC可作为身体条件较差的80岁以上老年TN病人的首选治疗方式。

方 法

1.一般资料

回顾性研究2007年1月至2011年12月期间，杭州市第一人民医院神经外科收治行PBC治疗的80岁以上老年原发性TN病人。所有病人均为药物治疗无效或者无法忍受药物治疗副作用的病人。共138例病人，其中男性65例，女性73例；年龄86.59±4.11岁；左侧53例，右侧85例；病程3年～20年，平均病程7.2± 8.1年；疼痛累及Ⅰ支5例，累及Ⅱ支37例，累及Ⅲ支35例，累及Ⅱ、Ⅲ支45例，累及Ⅰ、Ⅱ支10例，累及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支6例；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉风险分级，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级例数分别为19例，95例，24例，分别占13.77%，68.84%，17.39%（见表1）。138例病人中有79例伴有高血压，39例伴有糖尿病。所有病人术前均行颅底CT三维重建，观察卵圆孔形态。

2.手术方式

病人采用全身麻醉，应用喉罩代替气管插管降低病人全麻后不适，取头倾坐位，在X线透视下利用钝圆管芯针的钝缘薄壁14 号穿刺经皮从口外侧角外1 cm稍上处进针，将穿刺针放置卵圆孔，但不超过卵圆孔，再经穿刺针放入4#Forgarty球囊导管经卵圆孔进入Meckel 腔，超过穿刺针尖端1 cm，距离卵圆孔约17～22 mm 处，随后大约0.7 ml,一般是0.5～1 ml 非离子X线对比剂碘海醇注入球囊，在侧位X线透视下，当球囊充盈至近似梨形，穿刺完成（见图1）。穿刺完成后，通常球囊压迫时间为3分钟，压迫完成后将造影剂抽出，撤针后用手指按压穿刺点数分钟。

当术中心率和血压监测上出现明显心率减慢等三叉神经抑制反应时，可暂停穿刺或压迫操作，同时麻醉医师可给予病人阿托品及硝普钠缓解抑制反应，心率可很快恢复至正常。

表1 病人基本资料(±SD)Table 1 Patients characteristics (±SD)

表1 病人基本资料(±SD)Table 1 Patients characteristics (±SD)

特征 Characteristics例数 No. 138年龄（岁，区间）Age（Y,range）86.59±4.11(80-94)性别（男/女） 65(47.10%)/73(52.90%)Gender（M/F,%）患侧 (左/右)Side （L/R）53(38.41%)/85(61.59%)患病时间（年，区间） 7.2±8.1(3.6-20)Duration time（Y, range）疼痛累及AffectedDivisions（n %）V1 V2 5(3.62%)37(26.81%)V3 V1, V2 V2, V3 V1, V2, V3麻醉风险分级35(25.36%)10(7.24%)45(32.61%)6(4.35%)Fitness status (ASA)(n,%)I II III 19(13.77%)95(68.84%)24(17.39%)

图1 完成穿刺，在侧位X线透视下，球囊充盈至近似梨形Fig.1 The filled balloon exhibited a pear-like shape as shown by lateral X-ray fluoroscopy

3.疗效评价

术后由非手术医生通过电话、短信、门诊或邮件等进行60个月随访，每1个月随访一次。术后颜面部疼痛情况采用巴罗神经学研究所 (barrow neurological institute, BNI) 疼痛评分[7]，Ⅰ级疼痛完全缓解且不需药物控制，Ⅱ级疼痛大部分缓解且不需要小剂量药物控制，Ⅲ级疼痛部分缓解能够药物控制，Ⅳ级疼痛部分缓解药物不能控制，Ⅳ级疼痛没有缓解，将BNI I、Ⅱ级视为疼痛治愈。面部麻木情况采用BNI面部麻木分数[8]，Ⅰ级没有麻木，Ⅱ级中等程度麻木不影响生活，Ⅲ级麻木影响生活，Ⅳ级麻木对生活有严重影响。将BNI 疼痛评分由Ⅰ、Ⅱ级上升为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级视为复发。

4.统计分析

采用IBM SPSS Statistics Version 19.0软件包进行统计学处理，术后疼痛情况情况采用Kaplan-Meier法进行生存分析。

结 果

表1展示了本组138例病人的基本信息，包括病人的年龄、性别、疼痛部位、病程长短等基本信息。剔除4例因死亡或者失访随访时间小于1年的病人，共有134例病人参与随访研究，本组病人的平均随访时间为48.83月，最短随访时间11月，最长随访时间60月。其中26例在随访过程中死亡，7例失访。

138例病人中有1例因卯圆孔畸形无法完成直线穿刺径路设计，余137例均一次穿刺成功，注入造影剂后X线C形臂机侧位透视下球囊均在后床突与蝶鞍附近充盈成乳头凸向后颅窝的满意梨形，穿刺成功率为99.3%。术中出现以心率下降为主要表现的三叉神经抑制反应的有112例，发生率为81.2%，平均心率减慢23次／分。其中有1例病人出现一过性的心脏停搏，发生率为0.72%；本组病人术后即刻疼痛治愈率为98.6%（BNI Ⅰ级、Ⅱ级）；134例参与长期随访的病人中，通过Kaplan-Meier生存分析在随访过程中第1、2、3、4、5年末的疼痛治愈率估计值分别为95.4%，89.2%，83.3%，78.0%，74.0%（见图2）。本组病人术后出现复视1例，咀嚼肌无力3例，口唇疱疹19例，无角膜反射减弱、角膜溃疡病例。在疼痛治愈的病人中100%出现面部麻木及面部感觉减退，其中面部麻木BNI Ⅱ级121例，BNI Ⅲ级15例，分别占89%，11%，治疗无效的2例病人没有出现面部麻木及面部感觉减退病例。本组病人均无严重并发症发生。

图2 术后疼痛复发情况Kaplan-Meier法生存分析Fig.2 The Kaplan-Meier curve shows the long-term outcome of patients pain-free off medications after PBC

讨 论

PBC技术是近年来治疗原发性三叉神经痛微创技术之一，其原理可能在于球囊压迫半月神经节后选择性损伤有髓粗纤维，阻断三叉神经疼痛传导通路的同时抑制了的触发疼痛爆发的扳机，还有可能缓解了三叉神经局部可能存在的神经压迫[9]。Brown等[10]通过压迫兔三叉神经节后观察，发现三叉神经大的有髓神经纤维发生脱髓鞘改变明显，推测球囊压迫治疗TN与其选择性的作用于大的有髓神经纤维有关。该技术很大程度上避免了开颅手术固有的风险，为高龄、ASA分级大于Ⅱ级的病人提供了较好的治疗选择。

术中球囊的形状、位置、囊内容积及压力、压迫时间等是影响PBC手术效果的几项主要技术参数。

几乎所有作者都认为在侧位X 线下球囊出现尖端突向三叉神经孔后的“梨形”是手术成功的标志，梨形球囊表明此时球囊的体积与Meckel' s腔相匹配[11]，且梨形的头端位于半月节的后部，正好压迫三又神经半月节。Asplund[12]等根据球囊上缘与蝶鞍的距离，将球囊的位置分为低位型、中位型及高位型。球囊上缘距离蝶鞍大于0.2 cm者称为低位型，球囊上缘距离蝶鞍不足0.2 cm者称为中位型，而高位型球囊几乎不会在蝶鞍外。以上3种不通位置的球囊都是能够产生手术效果的，但是球囊的位置过高或者是体积过大均可能接触外展神经从而引起复视。

Lee等[13]研究指出微球囊在Meckel' s腔不同位置的压力是不同的，即便此时微球囊的容积一致。他们测得Meckel' s腔内、卵圆孔外及后颅窝的压力平均分别为393、320和282 kpa，Lobato测得的压力为980～2 080 mmHg，平均1 200 mmHg，并提出当球囊内压力低于600 mmHg时，可能不能够有效地压迫三叉神经半月节。Fraioli等［14］最初使用3～7分钟的压迫时间，后来他们将压迫时间减少至1～2分钟，发现手术的成功率并没有下降，但是并发症有了明显的下降。Lee 等［13］同样发现，微球囊60秒的压迫时间显著减少了三叉神经第一支疼痛病人术后面部感觉减退的并发症。不少学者认为球囊1～3分钟压迫时间，在疗效上并没有显著差异，但是大于3 分钟的压迫就有可能会增加病人术后面部不适的发生率。运用PBC 治疗TN，减轻病人术后并发症同样重要，对球囊的压迫时间目前文献中没有统一的规范，手术医生需要结合病人的民族、年龄、基础疾病、疼痛程度、疼痛病程、颅底解剖结构等进行综合分析。为尽可能的在不降低疗效的情况下减少球囊压迫时间以减轻并发症，本组病人多倾向于3分钟左右的压迫时间，没有发现明显的缺陷。

Meglio等人［15］在研究文献报道后发现PBC、MVD、射频热凝治疗早期疼痛缓解率相似，分别为：79%～95.6%，80%～10%，81.8%～95%。同样Montano等[16]也做过一个类似的文献研究，发现不同治疗手段都有着较好的早期缓解率，且他们之间并没有显著差异，远期疼痛缓解率PBC与微血管减压术有着相当的疗效。由于不同作者评价手术疗效的标准是不统一的，且不同文献在长期随访结果描述及随访期长短方面存在较大的异质性，将它们进行荟萃分析证据质量不佳，若能有设计良好的多中心随机对照试验来进一步比较PBC与其它外科治疗手段的长期疗效，将为PBC治疗TN提供更有力的循证医学证据。

血压骤升，心动过速，心动过缓，血压骤降等血流动力学改变是常见的术中并发症，Chowdhury等[17]把这些情况称为三叉神经心脏反射，具体机制尚不明确，这为手术病人带来了潜在的生命危险，是需要术者和麻醉医师重点关注的。PBC术治疗三叉神经痛常见并发症较轻微，有三叉神经支配区域感觉减退，感觉迟钝甚至出现感觉过敏情况，咀嚼肌力减弱，角膜感觉减退以及角膜反射消失，病毒性疱疹。但因PBC术能够选择性地保留了传导角膜感觉的无髓鞘纤维，PBC术后病人角膜反射减弱、角膜溃疡等并并发症少见，对于疼痛累及第1支的病例是有优势的[18]。动眼神经、滑车神经麻痹以及嗅觉阈值上升则出现频率相对较少[19~21]。Lichtor等[22]在100例PBC术后并发症总结认为三叉神经分布区感觉减退、感觉麻木乃至感觉过敏出现是最重要的并发症，且其程度轻重与疼痛减轻持续时间相关，在100例病例中，一大部分病人出现减退、少部分出现感觉迟钝而仅有4例出现感觉过敏。

PBC是一种有效且安全的治疗TN的方式，可作为身体条件较差的80岁以上老年TN病人的首选治疗方式。

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