定点医院医保财务管理的改革措施

邵岩

[摘 要] 本文主要以定点医院医保财务管理的改革措施为重点进行阐述，结合当下定点医院医保财务管理存在的问题为主要依据，从创建完善的财务管理系统、完善信息化建设、转变医保财务管理模式这几方面进行深入探索与研究，其目的在于提升定点医院医保财务管理质量和效率，从而促进医疗卫生事业长期稳定发展，使其可以地更好的为人们服务。

[关键词] 定点医院 医保 财务管理 改革

中图分类号：F275 文献标志码：A

随着我国社会经济的不断发展和进步，人们的物质生活水平得到了显著提升，同时人们的健康问题成为了热点问题。在这样的情况下，医院在医改中，全面实施了医疗保险制度，从而为人们的医疗安全提供有效保障。但是，在实际实施过程中，因为受到多种因素的影响，部分定点医院医保财务管理还存在一定的问题。因此，定点医院需要结合自身的实际情况，针对存在的问题，通过合理有效的措施对医保财务管理进行改革，从而促进医疗保险制度长期稳定发展，为居民提供良好的服务。本文针对定点医院医保财务管理的改革措施进行深入分析。

一、定点医院医保财务管理存在的问题

（一）财务人员水平参差不齐

根据相关调查显示，定点医院医保财务管理人员基本上都是从其他科室调过来的，缺乏专业的财务管理知识[1]。而且医院对于医保人员的财务管理能力不够重视，大部分医保财务管理人员仅仅会一些简单的财务知识与医保结算，因此在完成财务管理工作方面存在一定的困难。在医改背景下，每年的医保政策都会进行调整，因此要求财务人员熟练掌握医保政策和医学常识。但是，目前很多定点医院财务管理部门缺乏良好的员工培训机制与绩效监管机制，以至于很多員工的工作积极性较低，工作存在不认真的情况，从而导致财务管理无法充分发挥出自身的作用。

（二）出入院标准不够严格

定点医院医保财务管理不仅需要对居民缴纳的医疗保险费用进行管理，还需要对保险费用支出进行管理[2]。在管理时，定点医院对医保人员的入院标准和出院标准把关不够严格，以至于出现了较多患者骗取医疗保险费用的情况。例如，目前，我国人口存在老龄化问题，且老人具有较高的发病率，因为定点医院对于患者的入院标准和出院标准把关不够严格，导致定点医院的住院率和保险费用支出变高。并且，部分居民为了省钱，药物治疗就可以痊愈的病也要到医院进行挂号医疗，以此获得医保报销。存在这些情况主要是因为目前社会普遍存在看病难和看病贵的情况，所以大部分居民都想要利用医保降低医疗费用。

（三）医保制度不够完善

制定医保政策主要是为了降低居民的看病压力，同时缓解目前看病难和看病贵的情况。但是因为相关部门没有进行严格监管，导致部分定点医院缺乏严格的医保执行制度。而且部分定点医院为了增强自身的经济效益，会采取一些违反医疗规定的行为，例如利用编造假病历，获得医保基金；部分医务工作人员对患者的入院标准降低，以此获得收益等等。身为定点医院，相关部门没有对其进行有效监督和管理，以至于居民的看病压力和社会医疗压力并没有降低，还造成了严重的医疗资源浪费。

（四）财务管理信息化手段不够完善

目前，我国医疗卫生体制还处于改革的状态，部分定点医院还没有完全实施信息化管理，这就造成医保机构在管理定点医院时存在一定的盲区。在监管过程中，由于有的定点医院还不具备医保财务管理信息系统，或者信息化管理机制较为落后，由此造成财务管理和信息统计不够规范，产生一些操作漏洞，可能造成医保资金的流失，严重影响到了财务管理的质量和效率。

二、定点医院医保财务管理的改革措施

（一）注重对财务人员进行培训

在医改背景下，医院财务工作人员需要把科学发展观作为指导思想[3]。医保政策非常复杂，并且每年都在不断地变化，想要熟练掌握具有一定的困难，财务人员需要明确自身的职责，对医保政策的变化及时进行了解。医院可以定期对财务人员进行培训，使其具备丰富的医保知识，并且需要对财务人员就医保政策掌握情况进行考核。同时，医院需要定期对财务人员进行相关制度的培训，使其可以严格根据相关流程，对医保发生费用进行记录和上报。要求财务人员对医保回款情况进行仔细核对，对医疗活动中的合理费用和行为进行分析，从而提升医院投资的经济性、合理性、合法性。此外，医院需要对财务人员进行专业技能培训，提升财务人员的综合素养，使其具备良好的道德素质，使其树立廉洁奉公、诚实守纪的工作作风。

（二）创建完善的财务管理系统

定点医院在执行医保制度时，医保机构需要加强对其监督，并且定点医院需要注重加强自我监督，针对每个医疗部门的医保制度实施情况进行自我管理，从而对医保监察制度进行不断完善。首先，医保机构需要在医院内部设置医保监督人员，对医院的医保制度实施情况严格把关；其次，需要制定财务管理制度和执行方案，并且需要引进专业财务工作人员，针对医保需要进行专门的财务管理和核算，从而有效提升定点医院的财务管理质量和水平。

（三）完善信息化建设

定点医院需要创建完善的以报数据反馈分析制度，增加报表统计模块。针对医保财务管理常用的数据，例如目录中药品的比例、医保患者耗材比例、报销比例等，都可以利用信息系统进行采集和统计以及分析[4]。并且通过信息系统，创建医保指标预警制度，从而实时监控预警药品的使用情况和单病种病人的费用情况。这样的医保管理系统可以提供给医院高层，进行有助于医院长期稳定发展的决策，也是实现有效管理的重要保障。

（四）转变医保财务管理模式

定点医院需要转变自身过去简单的记账模式，使医保财务工作人员的管理职能和财务优势可以充分发挥出来[5]。首先，医保财务管理部分需要在每年的年度终结前，对下一年度的工作进行预算，预算时可以参考当年的决算指标，例如医保病人的次均费用、即时结报比例等。其次，定点医院需要创建完善的财务风险规避制度。定点医院的结算差额主要都是单病种费用和医保扣款超标。针对医保扣款的财务管理人员，需要积极主动地和医保结算中心进行联系，并把扣款的原因下达给各个科室，尤其要进行原因说明，并上报给结算中心，降低坏账和拒付的现象发生。针对由于不合理诊疗而造成坏账和拒付的现象，需要及时上报领导，并把其归入绩效考核内容之中。针对单病种费用，其支付方式和科室的奖金有着直接的联系，因此，需要提升医务工作人员的工作热情，在保证良好的服务基础上，对成本费用进行有效控制。最后，需要加强监督和分析医保财政执行情况。通过整理分析医保财务数据，制定相关财务分析报告，定期监督和分析医保资金的实际运行情况，从而提升医保财务管理的透明度和针对性。

三、结语

总而言之，在新时代背景下，注重对定点医院医保财务管理的改革是非常重要的，同时也是促进医疗卫生市场稳定发展的关键。但是，因为受到各种因素的影响，部分定点医院医保财务管理还存在一定的问题。因此，定点医院需要结合实际情况，针对管理过程中存在的问题，对医院财务活动的规律进行掌握和了解，对医院管理经验进行客观的总结，以便于通过有效的措施，解决存在的问题。只有这样，才可以有效提升定点医院的财务管理质量和水平，促进医疗卫生事业长期稳定发展。

参考文献：

[1]陈丽霞.浅谈定点医院医保财务管理的改革措施[J].现代经济信息，2016（14）.

[2]郑振.浅谈医保改革对定点医院财务管理的影响及对策[J].经贸实践，2017（4）.

[3]张娜，贺丽娜.浅谈医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].湖南中医药大学学报，2016（a02）：778- 779.

[4]黎婷.医保支付方式改革对医院财务管理的影响及措施探寻[J].纳税，2017（28）：98- 99.

[5]蓝红珍.医保支付方式改革对医院财务管理的影响与措施分析[J].经贸实践，2018（9）.