基于平衡记分卡的县级公立医院绩效考核体系的探讨——以医疗集团运行模式下的县级公立医院为例

毛菊霞

(山西省儿童医院，山西 太原 030013)

在国家进一步全面深化医药卫生体制改革的新形势下,山西省多个市(县)根据上级公立医院综合改革的相关政策和本市市乡医疗卫生机构一体化改革的要求,拟定了《关于开展市乡医疗卫生一体化改革试点的实施意见》,建立了医疗集团运行管理模式,包括本辖区内的所有县级公立医院和基层医疗卫生机构。各医疗卫生机构在医疗集团的统一管理模式下,以目标为导向,坚持双向沟通、独立经营、随机考核的原则。为了加强医疗集团的运行管理,适应国家新医改关于公立医院薪酬制度改革的要求,医疗集团成立了绩效考核小组,并制定了市(县)级医疗集团绩效考核办法,建立了对县级与乡村医疗卫生机构的绩效考核体系。

县级公立医院是我国基础医疗卫生机构的重要组成部分和主要引领者。建立科学有效的县级医院绩效薪酬管理体系,可以提高医护人员的积极性,提升医院的运营效率,减少医疗资源的过度消耗,促进县级公立医院公益性的进一步完善。为了能够切实有效地将医疗集团绩效考核办法落地实施,建立县级公立医院层面的绩效管理考核体系就显得尤为重要。本文通过对山西省某市医疗集团运营管理模式下的县级公立医院建立绩效考核体系的案例进行分析研究,对我国现阶段县级公立医院建立绩效考核体系提出相应的对策和建议。

一、目前县级公立医院开展绩效工作存在的问题

(一)医院没有完善而明确的前瞻性发展战略目标

医院的发展战略目标要符合当地医疗卫生机构一体化改革的要求,为了完善医疗集团管理机制,加强医疗集团的执行力,促进医疗集团的快速、健康、可持续发展,各县级公立医院应该制定出与医疗集团发展总战略目标相一致的发展战略目标,才能在医疗集团的统一管理下,实现自身的发展战略目标。

通过对某县医联体中县级公立医院的调研,发现医院的决策层对医疗集团绩效考核办法的精神领会不够透彻,单纯地把绩效考核工作理解为只是给职工发放奖金,是财务部门简单的数据归集问题。殊不知,绩效考核是发放奖励性绩效工资的前提,是医院为了实现战略目标而运用的一种管理方法,是在院长领导下,全员参与的多科室协同完成的“一把手工程”。

(二)医院开展绩效考核相关的前期准备工作不够完善

1.库存物资管理混乱,物资管理制度与流程不够完善。有些县级医院存在人员短缺、一人多岗现象,如某县儿童医院总务科仅有一人,从物资的采购、验收入库、出库、付款等所有过程均由一人负责办理。这违反了行政事业单位的内控管理制度。

2.财务监管制度不健全,不能充分发挥会计的监督职能。(1)未建立月末资产的对账制度。某县级公立医院缺少月末资产对账环节,无盘点记录,在物资采购、领用、消耗环节失去监管,造成药品等物资的过期浪费,给医院带来了经济损失。导致这种现象发生的主要原因是财务部门处于绝对的被动状态,完全按照业务部门上报的采购、消耗等单据作为记账依据,无对账监管环节,不能充分发挥财务的监督职能。(2)未建立二级库管理模式。大多数县级公立医院库存物资的消耗是以领代耗模式,未实现以临床、医技等科室最终消耗为科室成本,且领用无计划、无分析,随意性很强,造成领用物资的数量与临床实际消耗量差距较大,当期收支不配比,这为进行科室绩效考核带来了很大的困难。

3.未严格按照《医院财务制度》计提固定资产折旧与专用基金。有些医院未严格按照医院会计制度进行核算,造成会计报表数据的缺失与不真实,误导医院领导层对医院运营状况的判断。如果不计提折旧和专用基金，就会少记费用,虚增资产和结余,误导医院领导把少记费用作为医院的盈利,势必会给当期绩效工资发放总量带来决策性错误。这种现象在县级公立医院普遍存在。

4.会计核算系统设置较为粗放,未进行部门辅助核算,无法提供各科室的收支情况。统计科室收支情况是医院开展绩效考核工作的基础,如科室的收入结构指标、费用控制指标、效率指标等。但部分县级公立医院还未实行全成本核算,收入支出未进行部门辅助核算,不能为绩效考核提供准确的经济考核指标数据。

5.医院信息化程度落后,不能为绩效考核抓取数据提供高效的技术支撑。开展绩效管理工作,建立一套完善的绩效考核指标体系,需要信息化的管理平台支持。然而,县级公立医院基本都达不到这种信息化要求,作者所调查的医疗集团县级公立医院,目前还处在手工作业阶段,信息化发展速度缓慢,不重视人员培训,不能为绩效考核指标取数提供有力的支撑。

二、县级公立医院开展绩效考核工作相关问题的解决措施

我国现阶段医疗卫生机构薪酬改革的总体要求是以激励医护人员的工作积极性为指导思想,将医院的外部评价和内部评价相结合,构建医院、科室、岗位三级绩效评价体系。针对目前县级公立医院开展绩效工作存在的问题,提出以下解决措施:

(一)建立各类资产管理制度,完善业务办理流程,逐步实现资产信息化管理模式

1.建立固定资产和无形资产的管理制度,完善与其相关的业务办理流程,逐步实现信息化的管理模式。固定资产和无形资产实行部门归口管理,资产管理部门对资产的采购、验收、入库、出库、使用以及资产的毁损报废、计提折旧和摊销等,都要按照行政事业单位资产管理办法,制定出具体的管理细则,并将其制度化、流程化、岗位化、职责化,最终在资产管理系统中信息化,为绩效考核工作提供准确的资产折旧、摊销数,并为计算设备更新率、固定资产净值率等考核指标打下良好的基础。

2.建立库存物资的管理制度,完善业务流程,逐步实现库存物资进、销、存的信息化管理模式。公立医院的库存物资消耗主要是卫生材料、药品、试剂以及其他材料的消耗。卫生材料的消耗成本是以患者就医环节为终结,计算实际消耗量;其他材料的消耗要以使用部门实际使用环节为终结,计算实际消耗量。这就需要将库存物资管理嵌入信息化的系统中,采取二级库管理模式,取缔以领代耗的管理模式,实现库存物资的精细化管理。从采购环节开始,严格制定供应商的准入制度,符合条件的供应商才可以将其录入供应商字典;采购过程是通过当地的阳光采购平台,同一品牌的比价格、同一价格的比质量、同质同价的比服务,以此来实现管控;验收入库按照采购制度的要求,必须三人以上签字,方可入库;科室领用材料须严格按照预算范围内编制的材料领用计划执行。

(二)启用会计核算系统的辅助核算功能

医院开展绩效考核工作,财务部门作为具体执行部门,要完善会计核算系统,为绩效考核提供所需的财务指标信息，如建立部门辅助核算账,充分利用会计核算系统中各模块的功能,将各项收入、成本按照医院会计制度要求,细化后计入到各科室；同时,对产出数据加以分析,及时发现问题,对不合理的指标提出建设性的改进意见。

(三)建立适合医院现阶段的成本核算模式

医院的成本核算分为科室成本、全成本、项目成本、单病种成本核算等。绩效工资的发放是依据绩效考核结果进行的分配,绩效考核作为激励员工的管理手段,要服务于医院的战略目标。因此,基于县级公立医院的现状,为了制定出能够真正起到激励作用的绩效考核办法,应该在完善各项资产精细化管理和会计核算系统的基础上,建立医院成本核算系统,为准确分析科室运营情况、提供准确的成本数据打好基础。基于县级公立医院的现状,建议从科室成本核算开始,由粗到细,逐步实现医院的全成本核算。

(四)成立专门的病案管理部门,开展病案管理与数据统计工作

调研中发现,部分医联体的县级公立医院,因医疗业务处于新的起步阶段,存在无病案统计的现象,不能提供门诊人次、出院人次、实际占用床日、床位使用率、手术例数、床位周转率等工作量指标与效率指标。但这些都是绩效考核的主要指标,没有这些指标，考核工作就无从谈起。因此,这类医院急需设置病案统计管理部门,专门负责病案管理与统计工作,提高病案管理的严肃性与准确性,不但为绩效考核指标提供数据支撑,而且也将大大提高卫生部年报填报与卫生总费用统计的准确性。

(五)设立质控考核部门,制定质控考核管理办法

县级医院可以成立质控考核小组,分为院科两级,按月对病历的书写、处方的点评、护理质量、基本药物的使用、医药费用的控制等进行多维度的考核,建立医院的质控考核指标体系,制定医疗质量管理考核办法,并将其制度化、标准化,为开展绩效考核提供依据。

三、建立基于平衡记分卡的县级公立医院绩效考核体系

(一)建立基于平衡记分卡的绩效考核指标体系

医院以激励医护人员工作积极性为目标,因此需要建立基于平衡积分卡四个维度的绩效考核体系。四个维度是指医院顾客(包括满足患者需求、提高满意度、提供社会公共服务、树立品牌形象等)，内部流程(包括规范工作流程、提高工作效率、减少浪费、控制成本、提升医疗服务质量等)，学习与成长(包括鼓励职工创新性的学习、开展新技术新项目、科室人才梯队建设、科室团队建设等)，财务(包括工作量、费用控制指标、床位周转率、百元固定资产的医疗收入等指标)等四个角度。建立考核指标体系，要将医院战略目标分解成可衡量、可执行的指标,实现短期和长期绩效目标,财务与非财务之间以及外界与内部绩效的平衡。具体指标见表1。

表1 临床科室指标权重

(二)科室绩效考核指标权重与评分细则

科室考核指标的具体内容要围绕平衡计分卡的四个维度,结合医院各项工作的进展程度,并按照科室类别,包括临床科室、医技科室、医辅科室等，制定差异化的考核指标权重和评分细则，执行过程要不断地持续改进。因行政职能科室与医疗部门的业务性质相差甚远,不按照下列方法进行考核打分,各医院根据职能部门的分工不同,再另行制定。表2以临床科室为例说明指标权重与评分细则的建立。

表2 临床科室评分细则

根据以上绩效考核办法,组织全院各职能科室召开指标认领大会,基本原则是按照业务归口管理部门认领,对于个别涉及多部门的指标,通过大会分解指标内容,再由相关职能部门认领，对考核科室提出公平、公正、公开的考核要求,对考核原始资料留底存档,由绩效考核办公室进行审核监督。

(三)奖励性绩效工资分配原则及全院绩效工资总量的确定

绩效考核要遵循“合理确定医务人员薪酬水平,工资分配倾向于临床一线、关键岗位”的分配原则。按照医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金的一定比例用于人员奖励,在核定的绩效工资总量内提高人员奖励水平。

(四)绩效工资计算方法

1.可分配绩效工资总额。(1)临床科室可分配绩效工资总额=全院核定绩效工资总量工作量等各项补贴×临床绩效工资总量核定权重。(2)医技科室可分配绩效工资总额=全院核定绩效工资总量工作量等各项补贴×医技绩效工资总量核定权重。(3)医辅科室可分配绩效工资总额=全院核定绩效工资总量工作量等各项补贴×医辅绩效工资总量核定权重。

2.标准分值的现金价值。(1)临床科室标准分值的现金价值=临床科室可分配绩效工资总额/临床科室绩效总分。(2)医技科室标准分值的现金价值=医技科室可分配绩效工资总额/医技科室绩效总分。(3)医辅科室标准分值的现金价值=医辅科室可分配绩效工资总额/医辅科室绩效总分。

3.绩效工资总量核定。(1)临床科室绩效工资=临床科室绩效得分×临床科室标准分值的现金价值。(2)医技科室绩效工资=医技科室绩效得分×医技科室标准分值的现金价值。(3)医辅科室绩效工资=医辅科室绩效得分×医辅科室标准分值的现金价值。

四、结语

医疗集团运行管理模式下的县级公立医院绩效考核体系,要建立在对医院目前内部管理的现状分析基础上,做好开展绩效考核工作的前期准备,建立以实现医院资产精细化的管理、科室成本核算、完善的会计核算系统与规范的会计核算行为、完善的医疗质量考核管理办法与指标体系为前提,借助信息化的手段,选择适合县级医院目前的绩效考核方法,例如平衡记分卡,制定一套以医疗集团发展的长期战略目标和县级医院发展的战略目标为导向的绩效考核指标体系。