国产钬激光结合输尿管硬镜与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床效果比较

郭良芳

GUO Liang-fang

(四川大学华西医院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

输尿管结石为泌尿系常见疾病，多数患者常表现为强烈腰腹痛，部分患者无明显症状，经体检时发现与确诊。输尿管结石患者若不及时接受有效的临床治疗，可引发尿路局部损伤、结石性尿路梗阻，继而诱发肾积水、肾功能损害甚至肾功能衰竭，严重影响患者健康与生活质量[1]。近年来输尿管镜碎石效果不断改善，安全性大大提高，输尿管镜碎石术已逐步取代体外冲击波碎石术成为输尿管结石的主要方法，其包括气压弹道碎石术、钬激光碎石术等多种术式。以往我国钬激光碎石术对国外医疗设备的依赖性较大，近年来我国微创外科已逐步推广国产钬激光设备的使用[2，3]。虽然目前已有相关报道证实钬激光碎石术的临床效果显著，但由于输尿管镜碎石术手术难度、并发症风险较大，其临床推广应用仍需深入探究。我院对比国产钬激光结合输尿管硬镜与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2014年9月至2016年3月收治的110例输尿管结石患者。纳入标准：①均符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]确定的输尿管结石临床诊断标准，并经B超或CT、尿路平片(KUB)影像学检查确诊存在结石；②属于单发性结石；③结石最大径>1.0 cm，且输尿管内停留>12周；④可伴有中度以上肾积水；⑤具有明确的手术指征；⑥均知情本次研究的目的和意义，且自愿参与并签署同意书。排除标准：①合并严重的心、脑、肺、肝、肾脏器病变或衰竭；②合并输尿管畸形、输尿管结核、输尿管肿瘤、肾盂、肾结核及尿脓毒症；③临床诊断为上尿路解剖性异常或嵌顿结石或肾积水引发的固定无移位结石；④近一年内有泌尿系统手术史；⑤妊娠及哺乳期妇女。患者按随机数表法分为A组和B组各55例，A组男30例，女25例，年龄23～64岁[(49.69±5.84)岁]，结石直径0.9～1.9岁[(1.29±0.37)cm]，结石位置包括上段20例、中段19例、下段16例，其中33例伴轻度肾积水、22例中重度肾积水；B组男28例，女27例，年龄27～60岁[(44.70±7.24)岁]，结石直径0.9-2.1岁[(1.34±0.41)cm]，结石位置包括上23例、中段18例、下段14例，其中35例伴轻度肾积水、20例中重度肾积水；两组结石直径、伴肾积水情况等基线资料比较无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。本研究取得我院伦理委员会批准。

1.2手术方法两组均采用常规腰麻或硬脊膜外阻滞麻醉，截石位下手术操作；术后常规使用抗生素抗感染，术中、术后密切检监测患者各项生命体征。①A组实施国产钬激光结合输尿管硬镜碎石术，钬激光碎石机产自上海瑞柯恩激光技术有限公司，手术监视系统与输尿管硬镜连接，采用加压泵及手控水压扩张输尿管开口，以输尿管导管进行引导，若有需要可将输尿管镜直接插入输尿管至结石部位，送入钬激光光纤(脉冲能量2～4 J，频率15～30 Hz)，“蚕食法”碎石，对包裹息肉结石采用钬激光切割气化作用粉碎结石，将结石击碎至2 mm以下，输尿管硬镜越过结石后打开加压泵使碎石被冲出至膀胱，常规放置双J管引流。②B组实施气压弹道碎石术，经尿道插入输尿管镜至膀胱，旋转镜头调整合适角度定位结石位置，明确结石后插入气压弹道碎石子弹体，其末端气压手柄与空气压缩机相连，设定气压1.7～2.2 kPa，以单个脉冲法连续冲击结石至粉碎5 mm以下，然后以碎石钳取出粉碎结石，对包裹息肉结石，采用异物钳与生理盐水配合取石。

1.3观察指标①观察和记录两组手术时间、疼痛消失时间、住院时间及术中、术后并发症等基本情况；②输尿管上段、中段、下段及总碎石成功率及术后1个月内结石排净率；其中碎石成功标准：术后残留结石碎块≤0.3 cm且无明显腰腹部疼痛等临床症状[5]；结石排净以KUB影像结果显示无结石为准；③肾功能改善情况：术前及术后出院前1天常规采集两组患者血、尿，测定血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、免疫球蛋白G(IgG)水平。

1.4统计学方法选用统计学软件SPSS 19.0分析和处理研究数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术基本情况比较A组手术时间、术后疼痛消失时间及住院时间均显著短于B组(P< 0.05)。见表1。

表1 两组手术基本情况比较

2.2两组并发症发生情况比较两组输尿管穿孔、尿脓毒血症发生率比较无统计学意义(P> 0.05)，A组结石移入肾内、尿道口渗血、尿路感染并发症发生率均低于B组(χ2分别为4.15，4.27，3.96，P分别为0.042，0.039，0.047)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

2.3两组碎石成功率及术后1个月内结石排净率比较A组总碎石成功率高于B组(χ2=4.27，P= 0.039)，其中上段碎石成功率高于B组(χ2=4.92，P= 0.027)，两组中、下段碎石成功率比较差异无统计学意义(P> 0.05)；A组术后1个月内结石排净率显著高于B组(χ2=3.96，P= 0.047)。见表3。

表3 两组碎石成功率及术后1个月内结石排净率比较 [n(%)]

2.4两组术后肾功能改善情况比较两组术前各项肾功能指标水平比较差异无统计学意义(P> 0.05)，术后SCr、BUN、IgG水平均显著降低(P< 0.05)，且治疗后A组SCr、BUN、IgG水平明显低于B组(t=2.55，3.30，2.98，P= 0.012，0.001，0.004)。见表4。

表4 比较两组术后肾功能改善情况

1)与治疗前比较，P< 0.05；2)与B组比较，P< 0.05

3 讨论

新一代输尿管硬镜具有高偏转性，且配光导纤维的内镜可有效探查泌尿系、肾脏腔内各部分，可为结石提供准确的定位及较好的显示手术操作对周围组织的影响。目前国产钬激光结合输尿管硬镜碎石术与气压弹道碎石术已成为泌尿外科临床处理输尿管结石的主要方案，其中输尿管硬镜钬激光、输尿管镜气压弹道是临床较为常用的两种能量方式。二者的优势与不足主要体现在以下几方面：①气压弹道是利用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体传导至探杆产生脉冲式动能击碎结石，冲击前后振幅≤2.0 mm，其碎石效率高，对周围组织损伤小，与钬激光相比，无热效应，可避免术中泌尿道黏膜热损伤及大量出血、水肿等；②钬激光碎石主要利用掺钬钇铝石榴石激光器产生的中红外激光冲击结石，对不同密度、成分及任何部位的结石均有较好的击碎效果，与气压弹道相比，击碎后碎石体积显著较小，因此更易排出体外[6]；③气压弹道碎石术没有止血、切割效应作用，术中往往需直的操作通道，且对包裹息肉结石的处理效果较差，而钬激光兼具止血、切割功能，可在切割和击碎包裹息肉结石的同时处理软组织病变，碎石更彻底，可避免术后结石复发[7]；④气压弹道碎石术以脉冲方式驱动金属探杆击碎结石，结石碎块大，容易发生结石的移位，尤其是输尿管上段结石移位风险更高，且其在处理质地坚硬或表明光滑的结石或多个结石时，碎石时间长且效果不理想，故术中、术后更易发生冲洗液外渗、假道、尿路感染和穿孔等手术风险，钬激光可产生光热反应促使结石瞬时高能量的吸收，使产生局部水汽化泡冲击结石，结石最终碎裂效果明显，可大大降低上述并发症发生风险[8]。

本研究通过对A、B两组患者分别实行国产钬激光结合输尿管硬镜碎石术与气压弹道碎石术治疗，结果显示A组手术时间、术后疼痛消失时间及住院时间均显著较B组短，提示在手术效果及术后恢复进程方面，国产钬激光结合输尿管硬镜碎石术明显优于气压弹道碎石术，而临床有较多相关荟萃分析均可论证这一结论[9，10]。本研究A组结石移入肾内、尿道口渗血、尿路感染并发症发生率均明显低于B组，表明A组手术方案安全性更高，气压弹道碎石术无热效应避免泌尿道黏膜热损伤发生，而本研究接受钬激光碎石术的患者也未见泌尿道黏膜热损伤出现。李金涛等[11]的临床研究证实尿管镜下钬激光碎石术治疗老年泌尿系统结石患者结石清除率高，疗效显著，输尿管穿孔、肾绞痛、发热、感染等并发症发生率较低，老年患者耐受性更好。刘武等[9]的临床研究认为在输尿管结石的临床手术处理过程中，输尿管结石位置(上段、中段及下段)的不同可能影响手术效果，且不同的手术处理方式可能对不同结石位置的患者也产生不同的临床效果。本研究A组总碎石成功率显著高于B组，其中上段碎石成功率明显高于B组，同时，A组术后1个月内结石排净率显著高于B组。表明国产钬激光结合输尿管硬镜的碎石效果更显著，尤其对上段结石患者具有更为理想的手术效果。朱开常等[12]的临床研究认为对于输尿管上段结石，临床较常见结石活动后回到肾脏内，无法继续行碎石治疗，因而导致手术失败。该研究结果进一步证实与气压弹道碎石术相比，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果更显著，更安全，与本文上述论点一致。

此外，本研究还通过检测两组SCr、BUN、IgG水平评估肾功能改善情况，其中SCr浓度变化主要由肾小球的滤过能力决定，滤过能力与肾脏受损密切相关；同时，当滤过能力下降至50%以下，BUN迅速升高，此时肾功能受损明显；IgG水平与机体免疫保护作用呈明显的相关性，临床上亦常作为输尿管结石、肾结石的疗效评估指标[13]。本研究两组术后SCr、BUN、IgG水平均较术前显著降低，且治疗后A组SCr、BUN、IgG水平明显低于B组，证实国产钬激光结合输尿管硬镜碎石术对肾功能的改善与保护作用优于气压弹道碎石术，成俊等[14]的临床研究也证实了输尿管镜钬激光碎石术可有利于老年输尿管结石患者术后肾功能改善，与本研究相符。本研究局限于术后随访时间短，未将术后复发情况纳入研究，相关结论仍需进一步探讨。

综上，国产钬激光结合输尿管硬镜对提高输尿管结石患者的临床疗效及肾功能改善有重要价值，安全性高，可优先采用。

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