早期显微手术夹闭治疗重症前交通动脉瘤并脑室出血的临床研究

谭钧城

(四川省眉山市中医医院脑外科，四川 眉山 620010)

颅内动脉瘤破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid spontaneous bleeding，SSB)的重要因素，其致残、致死率均相对较高[1]。前交通动脉瘤(anterior communicating aneurysm，ACA)约为颅内动脉瘤的39%[2]。资料显示，由于ACA发病位置特殊，其破裂后出血常可进入脑室，严重影响患者预后[3]。在重症ACA的治疗上，由于术中难以充分暴露，极易导致ACA再破裂及脑损伤，故临床治疗较为困难[4]。目前，在ACA的治疗上，临床多行显微手术夹闭(microsurgery clipping，MC)治疗，但对于手术入路的选择尚存在一定的争议[5]。我院于2013年7月至2016年6月将不同手术入路MC应用于重症ACA并脑室出血(ventricular hemorrhage，VH)(下称ACA～VH)患者的临床治疗，其结果较为满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年7月至2016年6月在眉山市中医医院行MC治疗的ACA～VH患者128例，所有患者均存在SSB及梗阻性急性脑积水。纳入标准：①单发ACA；②急诊CT证实为SSB，DSA证实为ACA破裂出血且破入脑室；③符合MC手术指征，接受MC治疗；④家属签署知情同意书。排除标准：①多发ACA；②肝肾等脏器重大疾病；③无法行MC者；④发病前认知功能障碍者。128例患者中男80例(62.50%)，女48例(37.50%)，年龄51～72岁[(60.45±6.58)岁]；发病时间5～22 h[(10.68±1.15)h]；中度昏迷77例(60.16%)，重度昏迷51例(39.84%)；ACA顶指向：前上方89例(69.53%)，右上方18例(14.06%)，后上方13例(10.16%)，左上方8例(6.25%)；并发额叶血肿117例(91.41%)；单侧A1段发育不良102例(79.69%)；Hunt-Hess分级：IV～V级；格拉斯哥昏迷评分3～5分[(4.15±0.53)分]。所有患者均经CT诊断为ACA破裂出血且破入脑室，脑室出血铸型。据随机数字表法分为A组(n=64)与B组(n=64)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。本研究符合伦理要求，并报本院伦理委员会批准备案。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1A组 A组行翼点入路MC。患者气管插管静脉复合麻醉，取仰卧位，适当抬高头部，于ACA优势供血侧开颅，侧裂静脉额侧将侧裂池分离，沿中动脉M1段进行分离直至分叉部，将颈动脉池等脑池打开，缓慢充分释放脑脊液，待脑实质自动塌陷，脑张力降低，然后沿同侧小心向前分离A1段，暴露同侧A2、回返动脉与对侧A1、A2及ACA，以合适动脉瘤夹将瘤颈准确夹闭，留置脑室外引流管。术后行持续脑室外引流，脑室内注入尿激酶(3～5)万U qd，夹管2～3 h后开放外引流管；行CT随访复查，确认脑室内积血彻底清除后将外引流管拔除。术后腰大池或腰穿引流，促进血性脑脊液排除，预防脑积水。

1.2.2B组 B组行眶上眉弓锁孔入路MC。患者气管插管静脉复合麻醉，取仰卧位，适当抬高头部，术前恰当置入腰大池引流管，ACA优势供血侧开颅，外科显微镜下将硬膜剪开，以脑板抬起额叶，蛛网膜下腔开放，以腰大池引流管引流，将颈动脉池等脑池打开，充分释放脑脊液，待脑实质自动塌陷，脑张力降低，向远端沿颈动脉顺行分离，暴露前动脉A1段、载瘤动脉及ACA后行MC。脑室外持续引流同A组，术后腰大池常规持续引流。

1.3观察指标观察两组术中动脉瘤破裂及术后动脉瘤夹闭情况；术后1月、6月蒙特利尔认知评估量表(MoCA)得分；术后并发症。术后动脉瘤夹闭情况依据脑颅CT评价；MoCA主要包括注意力(6分)、定向力(6分)、视空间和执行功能(5分)、延迟回忆(5分)、语言(3分)、命名(3分)、抽象(2分)，满分30分，<26分提示患者认知功能障碍[6]。

1.4疗效评价标准疗效评价依据格拉斯哥预后评分(GOS)[7]。恢复良好：患者术后可进行正常生活或工作；轻度残疾：患者术后可独立生活，适当保护条件下可进行工作；重度残疾：患者术后清醒，无法独立生活；植物生存：患者术后呈植物生存状态；死亡：患者术后死亡。总有效=恢复良好+轻度残疾+重度残疾。

1.5统计学方法以SPSS 19.0统计软件进行数据分析，定量资料以均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；定性资料以例数(%)描述，率的组间比较采用χ2检验；等级资料的组间比较采用秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术中动脉瘤破裂及动脉瘤夹闭情况A组术中动脉瘤破裂发生率与B组差异无统计学意义(χ2=0.3208，P> 0.05)；两组动脉瘤夹闭均全部成功，成功率均为100.00%。见表2。

表2 两组术中动脉瘤破裂及动脉瘤夹闭情况 [n(%)]

2.2两组临床疗效比较A组总有效率与B组差异无统计学意义(χ2=0.1455，P> 0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.3两组术后1月、6月MoCA得分比较术后1月、6月，A组注意力、定向力、视空间和执行功能、延迟回忆、语言、命名、抽象及MoCA总分均低于B组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表4。

2.4两组术后并发症情况比较两组各类术后并发症发生率差异无统计学意义(P> 0.05)。见表5。

表4 两组术后1月、6月MoCA得分比较 (分)

a与B组比较，P< 0.05。

表5 两组术后并发症情况比较 [n(%)]

3 讨论

3.1ACA破裂出血、脑室出血及治疗方法ACA破裂出血多发于前部纵裂，并可扩展至附近的脑池，且多并发直回血肿，破裂出血常易进入脑室[8]。研究证明，ACA的位置、形态以及前动脉A1段异常是导致ACA破裂出血后进入脑室的重要因素[9]。脑室积血可影响脑脊液循环，导致脑积水，增加颅内压，继而影响脑皮质正常灌注，引发延迟性脑缺血，并最终导致不可逆脑损伤，部分患者甚至因此而死亡[10]。故临床治疗需尽早控制ACA破裂出血，降低颅内压，改善脑灌注，恢复神经中枢功能[11]。

3.2翼点入路、眶上眉弓锁孔入路的优势及差异翼点入路、眶上眉弓锁孔入路是MC治疗ACA的两种重要入路[12]。翼点入路以侧后方入颅，不但显露范围大，能够同时暴露主要动脉，提供充分的操作空间及良好的视角，且对脑组织扰动小，较易适合脑肿胀严重，周围组织严重粘连，难以清晰分辨周围血管及瘤颈关系的ACA[13]。眶上眉弓锁孔入路以单侧眉弓入颅，将额底的血管与神经分离后，即能进至第二、第四间隙，有效暴露主要血管，便于准确夹闭瘤颈[14]。与翼点入路相比较，眶上眉弓锁孔入路骨窗较小，术中无需分离侧裂池，可减少手术操作，避免脑组织过多暴露及脑牵拉，有利于保护脑组织，适用于几乎所有翼点入路能够治疗的ACA，尤其是形态规则，瘤体不大，瘤颈不宽的ACA[15]。术中ACA破裂是手术最大的风险。为避免ACA破裂，术中需将脑池充分打开，以降低颅内压，脑压板的角度与位置要放置恰当，尤其是要尽量避免牵拉脑组织。若ACA术中破裂，需先将破口吸住确保术野清晰，再将载瘤动脉临时截断，减少出血，然后迅速分离ACA，并以动脉瘤夹夹闭，不得以棉片或明胶海绵压迫，避免颅底出血，导致脑组织急性膨出，致使手术无法正常进行。在本研究中，两组患者夹闭成功率、总有效率、动脉瘤破裂发生率、术后并发症发生率均无差异，提示两种手术入路在ACA～VH的治疗上可获得相同的治疗效果。

3.3翼点入路、眶上眉弓锁孔入路对术后认知功能的影响ACA破裂出血及治疗常易影响大脑额叶功能，导致术后认知功能障碍[16]。研究证明，MC入路不同，对术后认知功能产生的影响也各不相同[17]。术中穿支血管损伤、ACA破裂、额叶直回切除、脑血管痉挛等均可导致术后认知功能障碍[18]。在本研究中，A组术后1月、6月MoCA得分均低于B组，提示与眶上眉弓锁孔入路相比较，翼点入路更易导致术后认知功能障碍。其原因主要包括：①在翼点入路中，顶指向前上方的ACA常隐于额叶直回中，且和蛛网膜相粘连，如果瘤颈较高，为充分暴露瘤体、瘤颈，常会增加脑组织的牵拉程度以增大术野，若术野仍较狭窄，需将部分直回切除。若ACA顶指向后上方，瘤体位于两侧前动脉A2段间，隐于同侧直回下，此时将同侧直回切除才能够显露ACA及相关血管[19]。②眶上眉弓锁孔入路中，磨除前颅底骨嵴、眶缘内层骨质，腰大池引流至脑组织塌陷后，便可抬起额叶，有效增大术野。该术式视角从前向后，将颈内动脉池及视交叉池打开后，不必将直回切除，便可使鞍上区结构充分暴露，有利于发现ACA，降低了手术操作的难度。这样，眶上眉弓锁孔入路能够充分保护额叶直回及穿支血管，避免发生术后认知障碍[20]。此外，本研究行脑室外持续引流，并将尿激酶注入脑室内，确保引流管通畅，从而有效清除脑室内积血，降低脑室内压力，改善患者预后。

总之，翼点入路MC及眶上眉弓锁孔入路MC早期治疗ACA～VH均可成功夹闭ACA，疗效较好，但眶上眉弓锁孔入路MC术后认知功能障碍发生率相对较低，临床应用更具优势。

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