经阴道四维超声造影在女性不孕患者宫腔病变中的应用

刘 芸，熊 雯，陈 琴，周 青，刘 芳

(四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川 成都 610072)

宫腔内病变是引起女性不孕的重要因素，及时发现宫腔病变，可为明确不孕症的病因和制定合理的治疗措施提供重要依据[1]。本研究应用经阴道四维超声造影技术，实时动态观察在造影剂下显影的宫腔情况，探讨其在宫腔病变诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2013年10月至2014年8月在我院妇科及生殖中心确诊的女性不孕患者312例。年龄21～41岁。纳入标准：排除男方不孕因素，月经干净后3～7天内并无性生活，内分泌及血常规、白带常规结果正常。排除标准：怀孕者，急性炎症患者；宫腔置管失败患者；已知超声造影剂有过敏史的患者，有严重心肺疾病等不适使用声诺维的情况。术前告知患者检查流程及可能出现的不良反应，均表示理解并签署知情同意书。

1.2方法使用GE Voluson E8彩色超声诊断仪，配备RIC5-9-D探头，频率5.0～9.0 MHz，机械指数(MI)为0.14，qaulity设置为low，angle设置为 120°。使用声诺维(Sonovue，意大利Bracco公司生产)造影剂。使用前以生理盐水5 ml溶解，剧烈震荡成混悬液，抽取2 ml与18 ml生理盐水混合。患者排空膀胱，取截石位。用阴道窥器显示宫颈，消毒后以探针探查宫颈管，以判断宫颈管及宫颈内口有无粘连，如发现粘连，使用探针及扩宫棒分离，随后经宫颈向宫腔插入双腔球囊导管，用生理盐水2～4 ml适度充盈导管球囊，防止导管脱出和造影剂外溢，导管不要插入过深，避免接触宫底部，以防产生内膜损伤和引起患者疼痛。先向宫腔内注入生理盐水2～4 ml，观察宫腔充盈情况、对宫腔进行多切面、多角度扫查，初步观察宫腔内情况。随后抽出宫腔内残余生理盐水。探头横置固定，启动三维造影模式预扫查，将取样框大小调至最大，确定双侧卵巢及双侧宫角，均在扫查范围内后，启动四维造影模式，调整图像增益以获取最佳图像质量及最大背景抑制。缓慢注入造影剂10～20 ml，在观察确认输卵管通畅性后，动态观察并记录以下信息：造影剂充盈宫腔情况、宫腔形态、轮廓及回声强度、宫腔内有无占位，有无粘连带，占位及粘连带部位、形态、大小、及与宫腔、宫颈的关系；存储及再次评估动态图像。抽出导管前端球囊内液体，小心拖拽至宫颈管内，球囊内注入2～3 ml生理盐水，固定后，再次往宫腔内注入生理盐水，仔细观察宫腔下段和子宫颈管，避免遗漏该处病变，最后进行子宫三维超声扫查，以明确宮底部有无凹陷。术后休息20分钟，无不适后方可离开，嘱患者2周内禁盆浴及性生活。术后第6月电话随访。

1.3诊断标准宫腔粘连的分度标准：参照文献[2]将子宫腔内粘连的经阴道超声造影诊断结果分为轻、中、重 3 度。轻度粘连四维造影显示宫腔内可见多条细线状强回声连于子宫壁之间，在造影剂冲击下，可上下摆动；中度粘连，四维造影显示宫腔形态欠规则，可见条索状弱回声连于子宫壁之间；重度粘连，四维造影显示宫腔形态不规则，宫腔狭窄。按粘连位置分为两型：周围型表现为宫腔形态不规则，宫角处可见充盈缺损或者表现为宫角处囊性暗区，中央型表现为宫腔中央条索状弱回声连于宫壁之间。

宫腔占位表现为宫腔内局限、类圆形，长条形突起或局部充盈缺损。其中宫腔息肉表现为：单发或多发长条形或舌形病变，未见破坏宫腔正常形态，基底部窄，从宫内膜表面隆起，呈均匀稍高回声突向宫腔内，表面未见内膜样强回声覆盖，内膜基底层无中断，蒂部与子宫内膜相连[3]，在造影剂冲击下，可上下摆动。子宫黏膜下肌瘤：宫腔内局限、类圆形突起或局部充盈缺损。自肌层突向宫腔，表面可见内膜覆盖，在造影剂冲击下，未见活动。

宫腔形态异常：宫腔内见等回声肌性分隔与宮底部肌层相延续，子宫冠状切面上，以宫腔内侧宮底凹陷最低点为顶点分别与两侧宫角部内膜顶点联线，两线间夹角为a角，在连接两侧宫角部的内膜顶点画一条线，测量该线中点距离宮底凹陷最低点的距离为d。若a角为钝角，d≤1 cm则为弓形子宫；若a角为锐角，d≥1 cm则为纵隔子宫[4]。

2 结果

312例患者中有39例患者检出宫腔病变。其中宫腔粘连10例，包括轻度5例，中度5例，中央型7例(图1a)，周围型3例；诊断宫腔占位21例，包括宫腔息肉14例，单发5例，多发9例，位于宫腔内的12例，宫角处2例；黏膜下肌瘤7例，单发5例，多发2例，肌瘤完全位于宫腔内的5例，体积≥50%位于宫腔内的1例(图1b)，体积≤50%位于宫腔内1例；宫腔形态异常8例，包括5例不完全纵隔子宫(图1c)，3例弓形子宫。其中31例患者行宫腔镜手术治疗，超声检查结果与手术结果对照，与手术结果符合率96.7%(30/31)，误诊1例正常宫腔为宫腔粘连。见表1。

方法宫腔粘连宫腔占位宫腔形态异常正确诊断超声造影621530宫腔镜521531

3 讨论

目前临床诊断宫腔病变的主要方法是经阴道三维超声及子宫输卵管X射线造影(hysterosalpingography，HSG)，但前者受操作者水平及肠道气体等因素影响，一些不典型病例易漏诊，而后者因射线辐射，检查术后需避孕三个月；且由于部分患者碘油过敏，吸收慢，检查后可能形成肉芽肿等原因在临床应用中受到一定限制。做为诊断宫腔病变的金标准，宫腔镜检查需要住院及全身麻醉，且费用昂贵，故一般不做首选。

图1 宫腔四维超声造影声像 1a：宫腔粘连带；1b：粘膜下肌瘤；1c：不全纵隔子宫

经阴道四维超声造影作为近年来一种新兴的检查方法有效克服了上述不足。可实时动态显示子宫轮廓、宫腔形态、内膜走行、宫角的对称性，获得逼真的子宫冠状切面三维立体成像效果。超声造影剂 SonoVue安全性高、稳定性好，是一种较理想的超声造影剂，已被广泛应用于心血管及腹部脏器的造影检查，未见明显副作用。且吸收速度快，在盆腔内停留时间短，易全部吸收，不会产生肉芽肿，无辐射，检查后次月即可备孕。

本研究应用四维超声造影实时动态观察不孕女性的宫腔情况。发现宫腔占位18例，行宫腔镜手术15例，手术结果符合率100%，高于王家奎等应用经阴道三维超声检查宫腔内病变94.8%的检出率[3]。检查时注入造影剂使宫腔分离，在造影剂的衬托下，可清楚显示宫腔占位的位置、形态、大小及与内膜、子宫肌层的关系。其中一位粘膜下小肌瘤患者手术前复查阴道超声，因回声与内膜相近，反复扫查均不能显示，而在造影剂的衬托下则一目了然(图1b)。

宫腔粘连又称 Asherman 综合征，是由于各种宫腔内手术操作不当(特别是当合并感染时)使子宫内膜过度损伤，导致子宫肌层相互粘连，继而引起一系列临床症状，如月经减少、闭经、周期性腹痛、不孕等[5]，本研究超声诊断宫腔粘连13例，均为轻、中度，无重度，考虑多因重度粘连患者宫腔狭窄，置管多不能成功所致。行宫腔镜手术11例，一例误诊，手术结果符合率90.9%，与张海霞等应用三维超声检查91%的诊断符合率相当[6]。误诊一例正常宫腔为宫腔粘连，该例患者有人流手术史，月经周期30天，经期7～8天，此次检查系月经干净后第7天，宫腔中央见细线状强回声带连于宫角处，遂诊断为轻度周围型粘连。该患者因3次胚胎移植失败，行宫腔镜检查，术中未见粘连带。考虑系检查时已近排卵期，内膜腺体分泌旺盛，宫腔内的黏液拉丝度好，出现类似于轻度宫腔粘连的声像表现。建议行宫腔四维超声造影的患者在月经干净后3～7天以内进行，插管前先测量子宫内膜，尽量选择单层内膜厚度为2.5～4.0 mm[7]。怀疑轻度粘连者，可以造影剂缓慢冲击，仔细观察细线状回声是否消失、移位。

子宫先天性发育异常中，以纵隔子宫(图1c)、弓形子宫最常见。宫腔内注入造影剂后，清晰显示了宫腔的形态及轮廓，经四维超声造影扫查可同时获得清晰的子宫矢状面、 横切面及特有的冠状切面，由此将造影剂映衬下的宫腔形态显示得更加准确、直观、立体，不但能发现畸形及进行正确分类，以判断其异常类型、程度，还可直接对宫底部凹陷深度及宫腔内纵隔的厚度、长度进行直接测量及量化分析，为治疗提供更为详尽的临床资料，指导临床制定更合理的治疗方案。本研究中共发现不全纵隔及弓形子宫8例，均取得了满意的宫腔冠状切面。行宫腔镜手术6例，与宫腔镜检查结果具有高度一致性，手术符合率达100%。

经阴道四维超声造影能清晰的观察宫腔形态，检出宫腔内病变。实时、安全、经济、无严重不良反应，可作为诊断宫腔疾病的有效筛选方法，具有较高使用价值以及应用前景。

[1] 谢幸，苟文丽，林仲秋，等.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：369.

[2] 中华医学会妇产科学分会，宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志，2015，50(12)：884.

[3] 王家奎，龚丽君，周黎等.子宫腔内病变经阴道三维超声诊断及图像分析[J].中华医学超声杂志(电子版)，2014，11 (7)：582.

[4] 中华医学会妇产科学分会，关于女性生殖器官畸形统一命名和定义的中国专家共识[J].中华妇产科杂志，2015，50(9)：649.

[5] Robinson JK，Colinmon LM，Isaacson KB.Postopertive adhesioly sis therapy for intrauterine adhesions (Asheman’s syndrome)[J].Fertil Steril，2008，90(2)：409-414.

[6] 张海霞，朱学平，毛玲玲，等.经阴道三维超声对宫腔粘连的诊断价值及误诊分析[J].中国临床医学影像杂志，2013，24(2)：129.

[7] 陈粉红，黄品同，陈伟，等.子宫输卵管动态三维超声造影在不孕症诊断中的应用价值[J].中国超声医学杂志，2015，31(9)：810.