不同时间点采用不同冷疗方式对深Ⅱ度烧伤患儿小面积创面愈合的影响

贺 胜

(湖北省鄂州市中心医院烧伤美容整形科，湖北 鄂州 436000)

烧伤是常见开放性皮肤损伤，深Ⅱ度烧伤伤及机体真皮深层，但仍能依靠真皮深层残留真皮及皮肤附件再生[1，2]。冷疗是烧伤后早期简单易行且有效的正确处理措施之一，目前国际上公认的治疗烧伤的冷疗方法是用冷水冲洗烧伤创面，但临床上有较多患儿对于冷水冲洗烧伤创面存在抗拒，不能积极配合治疗，而直接使用冰袋外敷容易造成冻伤[3，4]。烧伤后短暂的黄金时间对创面的愈合影响较大，早期有效及时处理烧伤创面对缩短疾病治疗过程，改善后期外观及功能重建有良好作用[5，6]。本文选取了本院收治的小面积深Ⅱ度烧伤患儿进行研究，旨在分析不同时间点采用不同冷疗方式对其创面愈合的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年1月至2017年3月本院收治的336例小面积深Ⅱ度烧伤患儿，男179例，女157例，年龄1～4岁[(2.41±0.49)岁]，烧伤总体表面积(TBSA)1%～4%，按照创面位置分为：上肢124例，下肢113例，躯干99例。纳入标准：①年龄1～4岁，单处烧伤；②所选患儿均参照第8版《外科学》采用四度五分法[7～9]的组织学划分进行烧伤深度划分，即深Ⅱ度烧伤，TBSA为1%～4%；③烧伤因素均为沸水烫伤；④烧伤时间不超过3 h；⑤所选患儿及家属均知情参与本次研究，签署相关知情同意书，并经医院伦理委员会审核通过。排除标准：①合并其他基础性疾病；②瘢痕体质；③合并心肝肾等重要器官疾病；④头面部及会阴部烧伤。按照烧伤后不同时间点将患儿分为A、B、C、D四组各84例，时间分别为伤后<30 min，伤后30 min至1 h，伤后1～2 h，伤后2～3 h。四组患儿性别、年龄、烧伤面积等基线资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法每组患者均采用3种不同冷疗方式进行烧伤创面的处理。①常规处理：首先使用生理盐水冲洗创面上的污物，然后用2%碘伏纱布轻轻敷于创面上进行充分消毒，对于水疱完整的患儿，行水疱局部穿刺引流，尽量保持水疱的表皮完整；若是水疱已破损的患儿，则在创面清创处理后，以复方磺胺嘧啶锌凝胶(生产企业：成都第一药业有限公司，批准文号：国药准字H19991358)进行局部外涂，药物涂抹均匀后用无菌棉垫进行覆盖，用弹力绷带包扎固定；②冷水冲洗：首先使用清洁冷水冲洗或湿敷烧伤部位20 min，四肢部位适宜使用浸浴或冲洗，躯干部适宜使用冷敷(夏季冷疗水温以5～10 ℃为宜，冬季冷疗水温以15～20 ℃为宜)，然后再进行常规处理；③冰袋外敷：患儿在进行常规处理后，将一次性速冷冰袋(北京优冷科技有限公司)用大纱布外裹，覆盖于创面处外敷30 min；所有患儿均根据烫伤面积大小进行规范化的液体补充与对症抗炎等治疗。

1.3观察指标①创面转红情况：观察各组患儿入院时及入院次日烧伤创面情况，判断患儿深Ⅱ度创面是否有所改善，对比各组不同冷疗方式创面转变为浅Ⅱ度的情况，结果判定[9]：患儿创面转红面积小于或等于20%为轻度转红，创面转红面积大于20%且小于等于50%为中度转红，创面转红面积大于50%为明显转红。②观察记录各组患儿烧伤愈合时间，并进行组间的对比。③创面瘢痕形成情况：在患儿出院14 d后，对各组患儿的瘢痕厚度进行测量，结果判定[9]：瘢痕厚度>2 mm为重度瘢痕，瘢痕厚度≤2 mm为中度瘢痕，未见创面明显凸起为无瘢痕。

1.4统计学方法选用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间对比采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各组创面转红情况比较入院次日，A组与B、C、D组创面转红情况比较差异有统计学意义(χ2分别为36.716、33.418、30.914，P分别为0.004、0.007、0.009)；行冷水冲洗与冰袋外敷的创面转红情况明显优于常规处理(P分别为0.003、0.001)，行冷水冲洗与冰袋外敷的创面转红情况差异无统计学意义(P= 0.743)，见表1。

表1 各组创面转红情况比较 (n)

2.2各组烧伤愈合时间比较A组与B、C、D组烧伤创面愈合时间比较差异有统计学意义(χ2分别为37.054、35.192、32.419，P分别为0.002、0.003、0.006)；行冷水冲洗与冰袋外敷的烧伤创面愈合时间明显优于常规处理(P分别为0.002、0.001)，行冷水冲洗与冰袋外敷的烧伤愈合时间差异无统计学意义(P= 0.837)，见表2。

表2 各组烧伤愈合时间比较 (n)

2.3各组瘢痕形成情况比较A组与B、C、D组瘢痕形成情况比较差异有统计学意义(χ2分别为35.186、32.417、30.084，P分别为0.006、0.008、0.013)；行冷水冲洗与冰袋外敷治疗的瘢痕形成情况明显优于常规处理(P分别为0.007、0.009)，行冷水冲洗与冰袋外敷的瘢痕形成情况差异无统计学意义(P= 0.614)，见表3。

表3 各组瘢痕形成情况比较 (n)

3 讨论

皮肤是人体防御体系中第一道机械屏障，一旦烧伤便是一种不可逆损伤，并给各种微生物入侵机体创造了条件[10～13]。深Ⅱ度烧伤伤及真皮深层，但仍会残留部分真皮及皮肤部件，如果处理得当，可依靠真皮深层残留的附件上皮再生愈合，如果处理不得当，残留的真皮组织会因此出现感染、坏死等而被损坏，甚至演变为深Ⅲ度烧伤，提高治疗的困难性[14，15]。因此，早期选择合适的治疗时间及通过恰当的治疗方式及时清除烧伤创面感染灶，可以有效减轻创面的疼痛，促进创面的恢复[16，17]。

冷疗是烧伤后创面早期的有效急救措施之一，简单易行，可以使烧伤部位处于相对低温的环境中，从而达到烧伤创面因冷却而快速愈合的治疗目的[18，19]。冷水冲洗和冰袋外敷是临床上常见的2种冷疗方式，冷水冲洗主要使用的是流动的自来水，在日常生活中较易获取，且水温会随季节的变化及地域的差异存在差异性。冰敷治疗是使用冰袋在烧伤创面表面直接进行外敷，其温度较低，且不易控制，容易出现冻伤[20～22]。目前关于两种冷疗方式有效性对比的研究还相对缺乏，且对两者开始治疗的时间也尚未明确，仍存在较大争议。关于冷疗临床病理机制的研究中，目前主要包括3个方面：①冷疗可降低创面及皮下温度，有效及时释放创面的热能，减少高温对皮肤的作用时间及热力对组织的继续损害，从而实现受损组织的环节和减轻[23]；②由于深Ⅱ度烧伤伤及机体整个表皮和真皮深层，会刺激神经末梢，使局部产生剧烈的疼痛，冷疗可以通过降低创面组织温度，抑制神经系统中外周感受器向中枢神经传送疼痛的信号，同时可以降低局部组织代谢率，减少耗氧量，减少组织内乳酸的产生从而有效缓解疼痛[24]；③烧伤后，机体血管通透性异常改变，创面局部组织发生水肿，对机体内部环境额稳定造成很大影响，冷疗能有效降低血管通透性，调节微血管的血流动力学状态，改善局部血管微循环，增强创面表皮细胞活力，减轻水肿，同时可以急剧收缩因高温扩张的毛细血管，抑制对毛细血管有损害的活性物质的产生[25]。本研究结果显示，所选不同时间点行冷水冲洗和冰袋外敷的创面转红情况、烧伤愈合时间、瘢痕形成情况均明显优于常规处理，说明两种冷疗方式相比常规治疗临床疗效更好。

综上所述，对于深Ⅱ度烧伤的患儿，在伤后3 h内进行冷疗均能取得明显疗效，但对于未能在相应时间内及时进行冷疗治疗的患儿，在入院后应及时给予冷疗处理，首选冷疗治疗方式是冷水冲洗，对于存在抗拒，不积极配合治疗的患儿，可以采用冰袋外敷的方式进行冷疗，但在进行冰袋包扎固定时动作一定要轻柔，避免冰袋局部压迫创面，减少创面组织供血，影响创面愈合。

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