脑室镜辅助与常规开颅手术治疗中等量高血压脑出血近期疗效及中期预后分析

吴波涛，温安延，徐学斌，左 程，单宝昌

(山东省东营市人民医院神经外科，山东 东营 257091)

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是脑血管病的一种常见疾病，其发病率、致残率及病死率均较高，主要发病于50～70岁的患者，男性患者多于女性[1～4]。此病发病较急，发病后患者病情凶险，如果不进行及时有效的救治，患者极易出现死亡[5～7]。目前全球范围内对于HICH的手术治疗方法有很多，但每种治疗方法的效果也千差万别[8，9]。本次研究选取了本院收治的中等量HICH患者进行研究，旨在探讨分析脑室镜辅助与常规开颅手术治疗的近期疗效及远期预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月至2017年2月东营市人民医院神经外科收治的中等量HICH患者进行研究。纳入标准：①所选患者入院时均有明确的高血压病史，均符合中华医学会第四届脑血管学术会议制定的脑出血诊断标准[10～14]，并经头颅CT确认为脑出血，血肿量均在30～60 ml，且术前未发生脑疝瞳孔散大；②患者及家属知情后同意参与本次研究，签署有关知情同意书，并经本院医院伦理委员会审核通过。排除标准：①因动脉瘤、血管畸形等引起的非高血压性脑出血；②临床资料不完整者。共纳入86例患者，男48例，女38例，年龄42～78岁[(62.54±9.75)岁]，病程8.53～39.12 h，血肿量为(48.13±9.12)ml；根据血肿发生部位可分为：基底节区63例，脑内9例，皮质下14例。将所选患者按照随机数字表法分为观察组与对照组各43例。观察组患者男25例，女18例，年龄42～76岁[(61.86±9.61)岁]，病程8.53～38.93 h，血肿量为(47.53±8.93)ml；根据血肿发生部位可分为：基底节区31例，脑内5例，皮质下7例。对照组男23例，女20例，年龄43～78岁[(62.66±9.56)岁]，病程(8.64～39.12)h，血肿量为(47.85±9.21)ml；根据血肿发生部位可分为：基底节区32例，脑内4例，皮质下7例。两组患者临床一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组患者采用常规开颅手术治疗，所选患者术前均行CT进行定位，并按照患者血肿位置及病情制定开颅手术入路，经气管插管全身麻醉后，开颅前采用20%甘露醇降低患者颅内压，取患侧颞上弧形切口，钻孔后铣刀铣下一约 8 cm × 8 cm 的骨瓣，剪开硬膜后一般在颞下回切开皮质造瘘进入血肿腔，用可控吸引器在直视下清除脑内血肿。血肿清除后，进行妥善止血，然后在血肿残腔内放置血肿腔引流管，引流管在持续引流24～48 h后拔除，并合理控制血压。

1.2.2观察组 观察组患者采用脑室镜辅助手术治疗，所选患者行CT 进行定位，定位后将患者出血量最大的CT层面距离头皮最近处作为靶点，经气管插管全身麻醉后，于靶点处行3～4 cm直切口，颅骨钻孔开窗(2.5 cm2×2.5 cm2左右)，然后沿穿刺道途径缓慢置入内镜，在直视下清除血凝块，同时进行止血；并结合屏幕上良好的实时图像信息调整内镜方向，清除死角肿块；期间予以无菌生理盐水进行冲洗，保持术中视野清晰。血肿清除后，内镜检查妥善止血，然后在血肿残腔内放置血肿腔引流管，持续引流24～48 h后拔除；术后注意合理控制血压。

1.3观察指标①近期疗效：对比两组患者的手术及总住院时间、术中出血量和术后引流量及术后疼痛分级、术后不良反应等。②中期预后：术后6个月通过电话及信封邮件等方式对患者进行随访记录，将患者的日常生活能力(activity of daily living，ADL)评级标准作为疗效评定标准[15]。③术后疼痛分级：采用VAS疼痛视觉模拟评分进行评分[16]。

1.4统计学方法选用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验。计数资料以率和构成比表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者近期临床疗效及术后疼痛评分比较

观察组与对照组进行近期临床疗效及术后疼痛程度比较，观察组患者术中出血量、术后引流量、手术及住院总时间均明显低于对照组(P< 0.05)，观察组患者术后疼痛评分低于对照组(P< 0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者近期临床疗效比较

表2 两组患者术后疼痛程度得分比较 (分)

2.2两组患者不良反应发生情况观察组术后不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.154，P< 0.05)。两组患者不良反应均较轻微，经对症治疗后，大部分得到缓解。见表3。

2.3两组患者中期预后情况的比较观察组死亡2例，死亡率4.65%；对照组死亡7例，死亡率为16.28%。观察组患者预后情况优于对照组患者(Z=-3.158，P< 0.05)。见表4。

表3 两组患者术后不良反应情况对比 [n (%)]

表4 两组患者中期预后情况的比较 [n (%)]

3 讨论

HICH是临床上常见的非创伤性脑血管疾病，属于高血压病最严重的并发症之一[17]。据有关部门统计，目前国内的脑卒中患者中，有17.1%～39.4%的患者会出现脑出血，随着我国人口老龄化程度的逐渐加深，HICH的发病率呈现逐年上升的趋势[18]。HICH发病急骤，病情凶险，患者在发病后如果没有得到及时有效的治疗，极容易出现死亡，即使部分患者能够存活下来，在治疗后也会遗留不同程度的神经功能缺损[19，20]。因此，如何提高HICH患者生存率，改善预后是目前临床上值得探讨的问题。

近年来，HICH的治疗方法越来越多，各种治疗方式的效果也不一样[21]。在一般情况下，当血肿量<30 ml时，HICH患者可以选择保守治疗。而当血肿≥30 ml时，多数学者主张在24 h内尽早清除颅内血肿，尽量减少颅内血肿对周围组织的损害，使死亡率降到最低。当血肿量>60 ml并伴有严重意识障碍时，多数学者主张采用血肿清除+去骨瓣减压术来降低颅内压，减少对周围组织的损害，提高生存率。但对于血肿量在30～60 ml的患者，其应该采用何种治疗方式进行治疗目前在临床上仍存在争议[22，23]。

有学者[24]通过选取55例中等量HICH进行研究，对其中28例患者行钻孔引流术，结果提示，与传统开颅清除术相比，钻孔引流术效果好、创伤小、操作简单，是治疗中等量HICH患者较为理想的手术治疗方法。HICH手术治疗的主要目的是清除血肿，降低颅内压，防止血肿产生的毒性物质对脑组织产生的继发性损害，并控制破裂血管的活动性出血，降低再出血风险。传统开颅手术需要在全麻下进行，手术开颅时间长，清除血肿可能对脑组织造成较大损伤，若在手术过程中操作不当，则会使患者术后死亡率增加[25]。术后，也会因为操作时间长、并发症多等因素使治疗效果降低。相比传统开颅手术治疗，脑室镜辅助手术治疗以下优点：①术中操作简便，手术时间短，患者更易耐受；②经过精确的定位靶点，直视下准确区分血肿区与周围正常组织的界限；③可以提供良好的照明，便于术者清楚死角血肿，发现小的出血点，提高血肿清除率；④分辨率高，可以清晰辨认血肿周边血管，尽量减少对正常脑组织的损伤，从而增加手术的安全性；⑤能准确电凝活动性出血血管，止血更妥当，可有效降低再出血发生率；⑥在脑室镜退出的过程中，脑室镜及双极电凝均经塑料管道出入，减少了过度牵拉脑组织的继发性损伤。从本次研究结果分析可以看出，脑室镜辅助手术治疗相比传统开颅手术，手术时间更短，术中出血量、手术时长、术后引流量更少，术后疼痛程度低，住院时间短、且能够有效降低患者死亡率及不良反应发生率，大大提高患者日常生活能力，提高近期疗效及中期预后。但仍需注意到手术成功的关键还在于选择较好的病例，若是血肿量巨大(大于100 ml)，考虑术后脑组织水肿明显，则应开颅直视下清除血肿，必要时去骨瓣减压，以缓解出血后难以控制的高颅内压。

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