某院医师对急性心肌梗死指南中抗栓治疗的依从性分析

何效平，何 梅，黎 风，蒲 俊，刘 福

(1.川北医学院附属医院 a.药剂科，b.心血管内科，四川 南充 637000；2.川北医学院药学院，四川 南充 637000)

国际权威的诊疗指南，是全世界医学专家对该疾病的专家共识的最佳总结，其对临床实践的推进作用毋庸置疑。心血管内科作为内科之王，在疾病机制的研究、指南的制定中是最多最深入的。一项前瞻性试验显示对急性心肌梗死指南的依从性与1年死亡率明显相关[1]，医师的认知水平、对指南的熟悉度、赞同度、患者教育都是影响指南执行力的因素。但有研究报道，各临床科室不遵循指南的比例高达70%，关于急性心肌梗死的指南依从性情况国内报告尚缺如。本文拟以抗栓药物为例调查我院心肌梗死的指南执行情况，以进一步规范急性心肌梗死的临床管理。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入2016年1～12月就诊我院，第一诊断为ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(nonST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)的患者，诊断标准参照ESC/ACC/AHA 2015 STEMEI指南、ESC2015 NSTEACS指南和中华医学会心血管分会的2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[2～5]，剔除住院时间<48 h、住院期间合并活动性出血禁忌使用抗栓药物者、未明确诊断的患者，患者年龄、疾病严重程度不限。

1.2方法提取患者住院期间的基线特征、临床资料及抗栓方案(抗凝和抗血小板)，要求患者于出院1月±7天和3月±7天门诊随访，未能门诊就诊者或未在规定时间门诊随访者进行电话随访。将纳入患者按TIMI危险评分将患者分为低危、中危、高危三组[6]。按TIMI危险分层进行亚组分析。参照中华医学会心血管分会的2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南、2012非ST段抬高急性冠脉综合症诊断和治疗指南、抗血小板治疗中国专家共识及相关药品说明书。

1.3统计学方法对数据用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，两样本均数的比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1纳入人群基本特征符合纳入标准的患者共327例，STEMI占55.96%，NSTEMI占44.04%。两组在年龄、受累血管、TIMI危险分组、是否冠脉造影、是否进行基因检测差异无统计学意义(P>0.05)，但两组在梗死位置的分布上差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 纳入病例特点

2.2住院期间药物治疗情况抗栓药物的应用总体不足，且阿司匹林、氯吡格雷负荷剂量及二者维持剂量的双联使用，在低危、中危、高危患者中差异有统计学意义(P< 0.05)。对氯吡格雷基因检测结果为弱代谢的患者较少进行调整。西洛他唑应用较广泛，可能存在过度应用。抗凝药物使用较充分(97.77%)，见表2。

表2 住院期间抗栓药物治疗情况

AS：阿司匹林；CLO：氯吡格雷；CIL：西洛他唑

2.3住院带药及随访情况327例患者口服抗栓药物的应用与住院期间的使用情况一致，出院1月和3月可获得随访人数为297人、251人。阿司匹林联用氯吡格雷的比例随随访时间显著降低(P= 0.008)，单用阿司匹林或氯吡格雷的比例在各危险组均增加，阿司匹林/氯吡格雷+西洛他唑在低危组的使用率较平稳，但在中高危组的应用逐渐减少，见表3。

表3 出院及随访1月、3月抗栓治疗情况

3 讨论

充分的抗栓治疗对于心肌梗死患者的疾病进展及预后有重要意义，指南推荐诊断明确的急性心肌梗死患者无禁忌均应口服阿司匹林和氯吡格雷负荷剂量，低剂量阿司匹林长期维持治疗，氯吡格雷低剂量至少连续用12个月以上。本研究中阿司匹林使用率约为71.9%，低于国内文献报道的92.3%和国外报道的98.7%[7～11]。分别有78.86%和88.01%的患者采用了阿司匹林和氯吡格雷的负荷剂量，77.97%的患者采用了其双联抗血小板维持治疗，低于国内文献报道的81.6%[12，13]，总体较国外依从性低。该院阿司匹林起始使用剂量及使用率都较指南推荐低，与全国平均水平有较大差距，需加强指南的学习和实践，缩小临床治疗实践与指南的差距。本研究中心肌梗死患者接受溶栓治疗和抗凝药物治疗的比率分别为56.25%和97.77%，与国外文献报道较一致[10]，抗凝药物的使用在低中危组无明显差异，高危组抗凝药物的使用率明显低于低中危组，可能因高危组易出血等高危因素的存在导致部分患者未进行抗凝治疗，提示在该医院溶栓抗凝治疗方面指南依从性较高。CYP2C19基因检查率为336.36%，但是根据CYP2C19检测结果调整治疗方案的仅有21.05%，提示医生对于CYP2C19基因多态性对氯吡格雷代谢及疗效的影响认识不够，需加深医生对其了解和认识。

本研究通过电话、病例等方式对患者出院1月和出院3月的用药情况进行了随访，随访结果为在各危险组中阿司匹林联用氯吡格雷的比例都随随访时间显著降低，单用阿司匹林或氯吡格雷的比例在各危险组均增加且单用氯吡格雷的增长速度大于阿司匹林，提示患者可能因为双联抗血小板治疗费用昂贵或是因出现严重不良反应而选择阿司匹林或氯吡格雷单用抗血小板治疗，该院医生在为患者调整给药方案的时候可能存在放弃指南首要推荐的阿司匹林而过度使用氯吡格雷的不适宜情况。阿司匹林/氯吡格雷+西洛他唑在低危组的使用率较平稳，但在中高危组的应用逐渐减少。西洛他唑主要是改善由于慢性动脉闭塞引起的溃疡、肢痛、冷感及间歇性跛行等缺血性症状和预防脑梗死复发，因其抗血小板和抗血栓的作用近年来在心内科的使用逐渐增多。有临床研究显示西洛他唑联用氯吡格雷能有效安全地降低急性心肌梗死患者的血小板聚集及出血事件的发生率[12，13]，但目前指南仅推荐在合并慢性动脉闭塞时可加用西洛他唑。

本研究为单中心非随机前瞻性观察试验，样本量有限，仅纳入一家医院患者，总体代表性欠佳，且随访时间较短，对结论的适用性有一定局限。部分病例采用电话随访，可能影响部分数据的真实性，且存在部分失访人群，不能保证随访数据的完整性、准确性。但本研究仍为目前国内唯一对急性心肌梗死的抗栓治疗进行随访的研究，具有一定临床参考价值。

[1] Schiele F，Meneveau N，Seronde MF，et al.Compliance with guidelines and 1-year mortality in patients with acute myocardial infarction：a prospective study[J].European Heart Journal，2005，14(9)：873-880.

[2] Caprini JA，Hyers TM.Compliance with antithrombotic guidelines.[J].Managed Care，2006，15(9)：49-50.

[3] 中华医学会心血管病学分会.抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2013，41(3)：183-194.

[4] Damman P，Hof AWV，Berg JMT，et al.2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation：comments from the Dutch ACS working group[J].Netherlands Heart Journal，2017，25(3)：1-5.

[5] 中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38(8)：675-690.

[6] 杜柯君.高敏C反应蛋白对急性ST段抬高型心肌梗死患者近期预后的预测价值分析[J].川北医学院学报，2016，31(3)：328-330.

[7] 胡厚祥.心血管疾病研究专题[J].川北医学院学报，2015(2)：133-134.

[8] 张立平，刘祥娟，叶青，等.NSTEACS治疗现状及指南依从性评估[J].中国老年学，2014，34(22)：6309-6312.

[9] 吕树铮.中国多省市急性冠状动脉综合征住院患者治疗现状与指南差距分析[J].中华心血管病杂志，2005，33(9)：789-792.

[10]Roe MT，Messenger JC，Weintraub WS，et al.treatments，trends and outcomes of acute myocardial infarction and percutaneous coronary intervention[J].Journal of the American College of Cardiology，2010，56(4)：254-263.

[11]苏莱，李其勇，李刚，等.急性冠脉综合征患者口服抗血小板药物现状与展望[J].实用医院临床杂志，2017，14(1)：26-29.

[12]崔铁军.氯吡格雷联合西洛他唑对行经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者术后出血事件及血小板聚集率的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(7)：61-63.

[13]党林林，姚亚丽，蔺瑞江.冠状动脉介入术后三联抗血小板治疗冠心病疗效与安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2014(11)：1351-1360.