急性髓系白血病FLT3-TKD、NPM1双基因阳性突变的预后

蒋雷，陆晓雅，袁武锋，彭也

（浙江省人民医院，浙江 杭州 310014）

急性髓系白血病 （acute myeloid leukemia，AML）是成人中最常见的一种血液系统恶性肿瘤，来源于髓系造血干/祖细胞的恶性克隆性、增殖性疾病。AML的复发率较高，预后较差，五年无病生存率（disease-free survival，DFS）低于 50%。 FMS 样酪氨酸激酶-3基因 （FLT3）和核仁磷酸蛋白基因（NPM1）突变与 AML患者的预后密切相关[1-2]。NPM1基因突变在AML患者中的发生率为30%～45%，但突变者具有良好的预后[3-4]。FLT3突变在AML中较为常见，其常见的突变基因为FLT3-ITD，预后较差[5]，此外，FLT3第二酪氨酸激酶结构域（FLT3-TKD）突变也是AML中常见的一种FLT3突变形式，发生率为5.0%～8.0%[6]；最近几年的研究发现，与FLT3-ITD及NPM1单基因突变的AML相比，FLT3-ITD/NPM1双基因突变的AML预后较差[3]。本研究对FLT3-TKD/NPM1双基因突变的AML患者进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月-2016年2月在本院住院的AML患者198例，其中男97例，女101 例，年龄 30-77 岁，平均（51.7±7.2）岁；所有患者均符合《血液病诊断与疗效标准》[7]，均为初次诊断为AML或临床诊断为患MDS后的AML。排除标准：（1）FAB 分型为 AML-M3 型；（2）有严重精神疾病及心脑血管疾病者；（3）急性混合细胞性血液病者；（4）不配合研究或随访者。

1.2 方法

1.2.1 分组 采集患者新鲜骨髓标本2～3mL，采用Ficoll淋巴细胞分离液提取骨髓单个核细胞，以常规酚-氯仿法抽提基因组DNA，以上述DNA为扩增模板进行PCR扩增，PCR产物经琼脂糖凝胶电泳鉴定后进行纯化，将回收纯化的PCR产物克隆在PMD18-T载体上，在基因分析仪上测序，其测序结果与参考序列进行比对，并判断其突变类型。根据FLT3-TKD和NPM1基因突变情况将198例分为四组：FLT3-TKD-/NPM1-组 （60 例）、FLT3-TKD+/NPM1-组 （48 例）、FLT3-TKD-/NPM1+组 （55 例）、FLT3-TKD+/NPM1+组（35 例），各组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 四组一般资料比较

1.2.2 治疗方法 根据成人急性髓系白血病 （非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2011年版）[8]推荐治疗方案选用以下药物：阿糖胞苷、柔红霉素、米托蒽醌及去甲柔红霉素进行诱导治疗，常用化疗方案包括：MA（米托蒽醌+阿糖胞苷）、IDA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）、DA方案 （柔红霉素+阿糖胞苷）。缓解后的患者接受中高剂量阿糖胞苷（Ara-c）为主的强化巩固治疗。患者入院时若合并感染，应先有效控制感染后再进行诱导缓解治疗。随访所有患者，时间 1～40 个月，平均（13.5±1.6）个月。

1.2.3 疗效标准 参照 《血液病诊断及疗效标准》[7]：（1）完全缓解（CR）：骨髓象中原始细胞+幼稚细胞≤5%，红细胞及巨核细胞系正常，血象：Hb≥100g/L，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血中无白血病细胞；（2）部分缓解（PR）：骨髓象中原始细胞+幼稚细胞＞5%～20%，或血象未达完全缓解标准。 （3）未缓解（NR）：骨髓象、血象均未达到 CR+PR标准。CR者给予巩固治疗，PR者和NR者给予第2次诱导化疗，2个疗程后再进行疗效评价。总体生存时间为从确诊至死亡或至最后的随访时间；无复发生存时间为完全缓解至复发、死亡或研究结束为止。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行分析，其中疗效分析采用χ2检验；生存分析数据为非正态分布，以中位数和四分位距表示，采用非参数检验中Mann-Whitney U检验；生存率的比较采用Graphpad统计软件，采用log-rank分析法。

2 结果

2.1 疗效分析 与FLT3-TKD-/NPM1-组、FLT3-TKD+/NPM1-组两组比较，FLT3-TKD+/NPM1+组一个疗程CR率、总CR率明显升高，复发率显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与 FLT3-TKD-/NPM1+组比较，FLT3-TKD+/NPM1+组一个疗程CR率、总CR率及复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 各组的完全缓解率及复发率[n（%）]

2.2 生存分析 四组的总体生存时间和无复发生存时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表3。生存曲线分析：与FLT3-TKD+/NPM1-组比较，FLT3-TKD+/NPM1+组总体生存率、80%总体生存率、无复发生存率、80%无复发生存率明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与 FLT3-TKD-/NPM1+组和 FLT3-TKD-/NPM1-组比较，FLT3-TKD+/NPM1+组总体生存率、80%总体生存率、无复发生存率、80%无复发生存率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见图1-2。

表3 各组的生存分析[月，M（Ф）]

3 讨论

核仁磷酸蛋白基因（NPM1）突变是AML最常见的基因突变，突变发生率为30%～45%；NPM1是一种广泛表达的核质穿梭蛋白，在核糖体蛋白组装、DNA修复、复制和转录中起着积极作用，具有调控细胞周期进程和增殖发育的作用，是白血病的始动因素[4，9]。NPM1突变患者预后好，与高完全缓解率、长期无复发及高总生存率相关[10]。FLT3是一种Ⅲ型酪氨酸激酶受体，它可以调节和控制早期造血祖细胞的增殖和分化，对细胞的表达具有重要意义，较常见的FLT3内串联重复（FLT3-ITD）突变是AML患者独立的预后不良指标，而FLT3第二酪氨酸激酶结构域（FLT3-TKD）突变与预后相关性尚不明确[11]。本研究显示，FLT3-TKD+/NPM1+组一个疗程化疗后的完全缓解率（80.0%）、总缓解率（74.2%）和复发率（18.5%）明显优于FLT3-TKD+/NPM1-组和FLT3-TKD-/NPM1-组； 虽然FLT3-TKD+/NPM1+组总体生存时间和无复发生存时间与FLT3-TKD+/NPM1-组和FLT3-TKD-/NPM1-组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但生存曲线提示，FLT3-TKD+/NPM1+组总体生存率、80%总体生存率、无复发生存率及80%无复发生存率明显高于FLT3-TKD+/NPM1-组，这表明相对于FLT3-TKD+/NPM1-组和（或）FLT3-TKD-/NPM1-组，FLT3-TKD+/NPM1+组化疗反应性高、复发率低、生存率高、预后好。

图1 四组的生存时间分析

图2 四组的无复发生存时间

本研究还提示，与FLT3-TKD-/NPM1+组比较，FLT3-TKD+/NPM1+组完全缓解率、复发率、总体生存率、80%总体生存率、无复发生存率及80%无复发生存率差异均无统计学意义，表明FLT3-TKD+/NPM1+基因的AML患者与NPM1单基因突变患者有相似之处，两者均具有较好的预后和高完全缓解率、长期无复发及高总生存率。原因可能是NPM1突变导致NPM1野生型蛋白功能下降，特别对p53诱导凋亡的保护作用降低，另外蒽环类药物可诱导NPM1野生型蛋白胞质异常定位，从而导致白血病细胞容易凋亡[12]。

综上所述，FLT3-TKD+/NPM1+双基因突变是AML患者预后良好的指标，而FLT3-TKD基因突变是预后不良的指标。临床上检测AML患者的NPM1和FLT3-TKD基因突变对患者的治疗、预后具有指导价值。