三维超声子宫输卵管造影剂逆流的危险因素分析

何志巧，陈玉霞

（永康市第一人民医院，浙江 永康321300）

在不孕症女性的检查治疗中，RT-3D-HyCoSy是目前广泛应用于检查输卵管畅通性的方法[1]，该方法通过实时观察造影剂在输卵管中的穿通全过程，能够较为清晰、全面地展示输卵管的通畅情况[2]。然而在行RT-3D-HyCoSy检查时，部分患者会出现造影剂逆流现象，导致成像模糊，严重影响结果判断[3]。明确RT-3D-HyCoSy中造影剂逆流的原因并积极采取预防措施，对诊断输卵管畅通情况、明确不孕不育的原因至关重要。为此，本院对120例不孕症女性进行了一项回顾性研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月-2017年12月本院就诊的不孕症患者。纳入标准：（1）原发或继发不孕症患者；（2）双侧输卵管完整。排除标准：（1）有泌尿生殖系统急性炎症；（2）患者依从性差，未遵医嘱完成全部超声检查；（3）有阴道出血；（4）合并心、肝、肾等器官重大疾病；（5）对本研究所用试剂过敏。共纳入120例患者，年龄22-45岁，平均（28.2±2.3）岁。 不孕时间 1-12 年，平均（2.84±1.71）年。

1.2 检查方法 采用GE voluson E8超声诊断仪（配合经阴道三维超声探头及编码造影成像软件）。造影剂采用SonVue对比剂，购自Bracco公司。使用前每瓶与5mL生理盐水混合均匀，使用时取3mL加入20mL生理盐水混合注入。术前肌肉注射阿托品5mg，常规经阴道二维超声检查子宫、卵巢及盆腔情况。进入RT-3D-HyCoSy模式，注入造影剂，观察造影剂在宫腔及输卵管腔内流动情况及是否发生逆流，并监测造影剂注入压力值。逆流类型包括子宫肌层逆流、宫旁静脉逆流及两者混合逆流。

1.3 观察指标 收集患者的临床及影像资料，比较逆流患者（逆流组）和非逆流患者（非逆流组）一般资料、临床影像学资料及不良反应发生情况。一般资料包括年龄、BMI、不孕时间、流产次数、不孕类型及既往史（盆腔手术史、吸烟史、饮酒史）。其中不孕类型包括原发性不孕和继发性不孕，原发性不孕即未采取避孕措施，排除妊娠或流产，1年内未孕。继发性不孕即有妊娠史，而后连续1年未避孕又未孕。临床影像资料包括子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫及输卵管畸形、子宫内膜厚度、子宫肌层厚度、输卵管阻塞、子宫肌瘤个数、宫腔粘连、附件包块及造影时机。其中输卵管阻塞判定标准为：整个输卵管全部或部分未显影，伞端未见造影剂溢出，盆腔内未见弥散。造影时机均为月经期3天后。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料以 （±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验；等级变量用秩和检验。应用多因素Logistic回归模型分析RT-3DHyCoSy造影剂逆流的危险因素。

2 结果

2.1 单因素分析 将纳入的因素进行单因素分析，发现逆流组继发不孕者、有宫腔手术史和输卵管阻塞者比例显著高于非逆流组，子宫内膜厚度显著低于非逆流组，行造影时机明显早于非逆流组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表1。

表1 RT-3D-HyCoSy造影剂逆流的单因素分析[n（%）]

2.2 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，宫腔手术史（OR=1.145，P=0.023）和输卵管阻塞（OR=1.684，P=0.000）是 RT-3D-HyCoSy造影剂逆流的危险因素，子宫内膜厚度 （OR=0.413，P=0.011）和行造影时机在经期后＞5 天（OR=0.579，P=0.028）是RT-3D-HyCoSy造影剂逆流的保护因素，详见表2。

表2 RT-3D-HyCoSy造影剂逆流的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着影像学的发展，通过RT-3D-HyCoSy明确不孕症的病因已经在临床上被逐渐推广，该检查方式受到广大不孕症女性的青睐[4-5]。然而，RT-3D-HyCoSy造影剂进入宫腔后可通过子宫肌层、宫旁血管和淋巴管等回流入循环系统，形成造影剂逆流现象[6]。该现象不但干扰输卵管通畅性成像的准确性，逆流的造影剂还可能通过循环系统对全身各部位造成危害[7]。因此，明确容易导致RT-3DHyCoSy造影剂逆流因素有着非常重要的意义。

本研究通过对120例不孕症女性患者进行回顾性分析，结果显示，逆流组继发性不孕率和有宫腔手术史者比例均显著高于非逆流组，逆流组子宫内膜厚度显著小于非逆流组，输卵管阻塞率显著高于非逆流组，行造影时间明显早于非逆流组，而多因素Logistic回归分析显示，宫腔手术和输卵管阻塞是RT-3D-HyCoSy造影剂逆流的危险因素，子宫内膜厚度和造影时机在经期后＞5天是RT-3DHyCoSy造影剂逆流的保护因素，故有宫腔手术史、子宫内膜薄，输卵管堵塞严重及月经后造影时间早的患者更易出现RT-3D-HyCoSy造影剂逆流，这与 Meilin[8]的报道结果一致。

分析上述结果的原因，子宫内膜对造影剂回流可以起到屏障作用[9]，宫腔手术对子宫内膜会产生不同程度的损伤，破坏子宫内膜的完整性，同时增加血管的脆性[10]，如果内膜修复不佳，造影剂可以通过损伤区域进入子宫肌层或者进入血管及淋巴管，从而发生造影剂回流现象[11-12]。子宫内膜厚度增加，所起到的屏障作用更凸显，对造影剂向肌层和脉管的渗透阻碍作用越大，从而阻止了造影剂的回流[13-14]。同样，月经期后行造影的时间越晚，子宫内膜修复程度越好、厚度越大、阻止造影剂逆流的能力越强。输卵管阻塞导致造影剂无法通过输卵管而聚集于子宫腔内，使宫腔压力增大，如果继续施压推注造影剂，可以不断增加宫腔压力导致造影剂被挤入子宫肌层和脉管系统，因此，输卵管阻塞程度越严重，RT-3D-HyCoSy造影剂逆流的程度越大[15-16]。同时，随着宫腔压力增加，子宫壁出现机械性扩张，导致子宫痉挛并释放前列腺素[17]，且回流的造影剂可刺激神经末梢，导致造影过程中出现强烈疼痛[18]，疼痛不但引起患者情绪激动，过度紧张，产生焦虑恐惧等心理，还可以刺激迷走神经，加重子宫痉挛，提高宫腔压力，进一步加重造影剂逆流[19]。

综上所述，有宫腔手术史、有卵管阻塞、子宫内膜较薄及月经后较早行造影检查是RT-3D-Hy-CoSy造影剂逆流的主要原因。