胆道术后胆道良性狭窄17例临床分析

杨强 张爱民 陈晓燕 叶子 邢志祥 沈世强

胆道良性狭窄是胆道术后常见的并发症之一，如果处理不当，会影响病人术后恢复，长时间的胆道狭窄甚至会造成肝功能的损害。胆道良性狭窄可发生于肝胆管至胆总管下端的任意部位，但其中以胆总管下段及肝门部胆管较为多见。本文就17例胆道术后胆道良性狭窄的临床诊治问题进行讨论。

资料与方法

一、一般资料

选取武汉大学人民医院2015年1月至2016年6月收治的胆道术后胆道良性狭窄病人，共17例。其中11例病人为武汉大学人民医院2015年1月至2016年6月期间863例病人行胆囊切除、胆道探查术后出现的胆道良性狭窄，6例病人为既往于外院行胆囊切除、胆道探查术后出现的胆道良性狭窄，所有17例病人术后均无残留结石。17例病人中男性10例，女性7例，年龄27～71岁，平均(46.3±8.1)岁。

二、临床表现及诊断

17例病人中，15例因皮肤巩膜黄染、腹痛、畏寒、发热等症状就诊发现，2例因术后复查发现，无特殊症状。胆道术后复查携T管者均通过T管造影或经T管纤维胆道镜检查发现确诊，胆道术后未携T管病人通过包括经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography,MRCP)和B型超声波扫描等影像学检查发现确诊。所有17例病人均为胆道良性狭窄且不伴有肝内外胆管结石，胆道狭窄均为单处狭窄，无两处以上狭窄。其中胆总管狭窄11例，肝门部胆管狭窄4例，左肝一级胆管狭窄2例。17例病人中，11例病人因术中医源性胆管损伤导致术后狭窄，3例病人因T管拔除过早导致术后狭窄，3例病人为其他不明原因导致术后狭窄。

三、治疗方法

17例胆道术后胆道良性狭窄病人具体治疗如下：①行支架置入治疗病人7例，其中医源性胆总管狭窄2例，医源性肝门部胆管狭窄1例，1例T管拔除过早致胆总管狭窄病人经ERCP放置塑料支架，1例不明原因左肝一级胆管狭窄病人经皮肝穿刺放置塑料支架，1例医源性肝门部胆管狭窄病人及1例不明原因左肝一级胆管狭窄病人均经皮肝穿刺放置全覆膜金属支架；②2例医源性胆总管狭窄病人行狭窄部成形治疗；③2例医源性胆总管狭窄、2例T管拔除过早致胆总管狭窄及1例不明原因肝门部胆管狭窄病人行胆管空肠Roux-en-Y吻合术；④2例医源性胆总管狭窄病人及1例医源性肝门部胆管狭窄病人行狭窄部球囊扩张治疗。所有病人术后症状均缓解消退，恢复良好出院。

四、统计学方法

结 果

术后3 d与术前相比，17例病人血清总胆红素(TBIL)及发热、腹痛等症状有明显下降(P<0.05)(表1)，且均恢复良好出院。所有17例病人术后均获得随访，随访时间6个月至2年。15例病人术后无任何胆道系统症状；2例病人术后偶尔有短暂症状，但无需治疗；无病人出现明显与胆道系统有关且需要进一步治疗的症状，总体效果良好。

表1 手术前后血总胆红素及主要症状变化

注:与术前相比，aP<0.05

讨 论

胆道术后胆道良性狭窄作为胆道术后常见并发症之一，其病因复杂，狭窄部位多变。术中医源性胆管损伤是胆道术后胆道良性狭窄的主要原因，一般均在术后2个月内出现狭窄，且狭窄部位多为T管放置处或胆总管靠近胆囊管残端处[1]。术中医源性胆管损伤主要表现在：①因局部解剖变异、病理因素或手术操作失误等原因直接损伤胆管；②术中在使用电刀或射频、微波消融等治疗时，因电热传导效应造成胆管局部热损伤和炎症反应；③术中剥离胆管周围组织过多，使得胆管周围血管丛闭塞或丢失，造成胆管缺血，继发胆管狭窄[2-3]。部分胆总管较细的病人因术中缝合胆总管时缝合组织过多导致胆管狭窄或术后拔除T管过早使得T管尚未起到支撑作用等因素导致术后胆道狭窄。根据临床经验来看，对于胆管腔较细而管壁较厚、放置T管相对过粗或瘢痕体质的病人，术后T管放置时间若小于1个月，则拔除T管后T管放置部位胆道狭窄的风险较大，但该观点尚需进一步的临床研究。还有部分病人术后较长时间后才形成良性狭窄，其形成原因不明确，尚需进一步研究证实。

大部分胆道术后病人可因黄疸、发热、畏寒、腹痛等症状就诊发现胆道狭窄，但仍有部分病人无任何症状或症状轻微，在术后复查时偶然发现，极易被忽视。影像学检查是诊断胆道术后胆道良性狭窄最主要的方法，表现为肝外胆管局限性、短段狭窄，狭窄段管壁薄、光滑[4]。对于术后复查携T管的病人，可以直接行T管造影或经T管纤维胆道镜检查发现。对于已拔除T管的病人，诊断方法包括US、CT、MRCP、ERCP等。ERCP是一种较好的方法，既能清晰显示胆道情况又能鉴别良恶性狭窄，还可以同时进行治疗。

胆道支架置入通过扩张胆管来保持胆管正常的生理结构，尤其对不能耐受胆道手术和其他治疗方法、效果不满意的病人是一种可行的治疗方法。塑料支架作为一种传统材料，在临床上用来治疗胆道良性狭窄已有超过30年的历史，传统塑料胆道支架治疗后再狭窄发生率较高，一直以来，只能通过更换支架来解决。目前有研究发现聚乙烯材质的支架通畅期更长，多个支架远期通畅率较单个支架高，且发生支架移位的频率更低[5]。塑料支架的机械刺激以及对胆管壁的压力和摩擦的问题不能避免，尤其是反复多次更换支架可使胆管黏膜溃疡、大面积的黏膜缺损，并常存在严重的活动性炎症[6-7]。同时由于塑料支架的直径一般较小，并不适用于所有的胆道良性狭窄。但由于塑料支架易取出，不需要永久性放置，在临床上仍是胆道良性狭窄支架的首选。全覆膜金属支架作为一种新型材料，目前在临床上也得到广泛使用，全覆膜金属支架较塑料支架具有不易变形、不需反复更换等优势，同时，全覆膜金属支架较传统金属支架避免了支架金属丝与胆管壁直接接触，减少了刺激，极大地避免了组织增生导致支架无法取出的情况发生。但全覆膜金属支架仍存在取出较困难的情况，目前临床上主要用于胆道恶性狭窄的治疗和不能耐受塑料支架反复换取的病人，本文2例置入全覆膜金属支架病人均为年龄较大不能耐受塑料支架反复更换。同时，也有研究报道全覆膜金属支架较塑支架存在容易移位的情况[8-9]。目前关于多个塑料支架置入与金属支架置入效果比较大多为胆道恶性狭窄的研究，不能完全适用于胆道术后胆道良性狭窄[10]。临床采用支架置入治疗胆道术后胆道良性狭窄时，对于支架材料及数量的选择多为经验性选择，尚需进一步研究。

本组3例狭窄部球囊扩张法均为胆道术后复查携T管病人，原因主要有：①病人携T管已有窦道形成，可经窦道行狭窄部球囊扩张，无需另行经皮肝胆管穿刺或ERCP。②经T管窦道进镜可在胆道镜直视下进行操作，可以避免损伤。③病人可多次分级行狭窄部球囊扩张，降低了狭窄部组织的机械损伤；同时，由于扩张的气囊能同时起到压迫止血的作用，使术后出血等并发症发生概率降低。④球囊扩张后可直接留置扩张导管，避免了胆道支架多次置入与取出。有研究表明，球囊扩张后放置球囊支撑导管与胆道支架相比较，球囊支撑导管不存在胆管堵塞及狭窄部黏膜损伤的问题：球囊扩张导管在瘢痕形成的早期就产生了对吻合口组织的持续张力，在这种持续压力的作用下，可减少吻合口周围组织炎性水肿，使组织内血管腔变窄，血流减少，造成吻合口局部组织缺血缺氧，从而抑制成纤维细胞增殖，并促进其凋亡，限制瘢痕的增生[11]。但是，球囊扩张在治疗胆道术后胆道狭窄的效果具有不确定性，大多需要多次逐级治疗，且存在治疗后易复发狭窄的问题。同时，球囊扩张在术后需控制扩张压力、扩张时间及释放时间，对操作要求较高。目前临床上球囊扩张主要用于胆道术后胆道良性狭窄的早期治疗。

胆管空肠Roux-en-Y吻合术是胆道外科中最为重要的内引流术式。由于空肠袢长度的可控性，可以长距离转移，吻合口可以做到无张力，能解决上至肝门下至Oddi括约肌的狭窄，尤其适用于肝门部胆管狭窄和胆总管下端狭窄段较长者，甚至还可与肝内胆管做胆管空肠的侧侧吻合，是治疗胆道术后胆道良性狭窄的重要术式。一般认为，行胆管空肠Roux-en-Y吻合时应尽量做到大口吻合，吻合口无张力，同时应确保肠道黏膜对胆道黏膜，并使用细的无创伤可吸收缝线间断缝合。对于术后是否放置支撑管尚有争议，因为长期胆管内放置支撑管，容易形成胆泥，造成堵塞，同时支撑管对胆管壁有压迫作用，导致瘢痕形成，但对于胆道质量较差的病人，根据情况可能仍需长时间放置支架。

任何形式的胆肠吻合术均破坏了括约肌的防止消化液反流的作用，使胆道易发生感染和炎症。有研究认为，利用自体带蒂组织瓣如胆囊、胃、空肠和脐静脉瓣修复胆道狭窄，可以恢复胆管的生理通道，防止肠道内容物反流，是符合人体生理状况的理想治疗手段[12]。但是临床上这种方法仍存在许多问题，如组织不能耐受胆汁侵蚀、组织不能承受胆道压力导致管壁囊状突出或狭窄复发，对于组织的相关选择有待进一步研究[13-14]。在曾施行胆肠吻合术的病人中，晚期发生胆管癌的概率比正常人大为增加，其中胆总管十二指肠吻合术后的癌变率高于胆管空肠吻合术者。同时，也有研究表明胆肠吻合术后可增加实验动物诱发胆管癌的易感性[15]。

胆道术后胆道良性狭窄的治疗原则是解除狭窄、缓解症状、通畅引流。以前观点认为，手术是治疗胆道术后胆道良性狭窄的主要方法，介入治疗主要针对胆总管下端狭窄和不能手术的病人。但近年来，随着介入内镜治疗的不断发展，因其操作便捷、安全性高、创伤性小、恢复迅速等优点，逐渐超越传统手术方法，成为胆道术后胆道良性狭窄的首选治疗方法，但如果通过介入治疗不能解决狭窄，应尽快行手术治疗，以免延误病情。

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