日间手术治疗5 633例小儿腹股沟疝分析

刘俊 张雪林 冯泽会 郑新

日间手术模式因能降低住院费用、减少患儿住院时间、减少家属陪护时间、提高医疗资源利用率并能提高病人满意度，近些年来得到迅速发展[1]。但在我国，日间手术模式并未得到广泛应用。我院自2007年开始采用开放式微小切口手术，并尝试日间手术的模式[2]，在保证临床医疗安全的基础上，进一步地简化、优化流程，逐步形成了小儿疝的日间手术运作模式[3]。本文回顾分析近10年来我科实施的5 633例(6 070侧)小儿疝日间手术，以期为临床日间手术尤其是小儿疝的日间手术模式的发展提供参考。

资料与方法

一、一般资料

我科自2007年1月至2016年12月期间采用微小切口进行的小儿腹股沟疝手术共计5 633例(6 070侧)，患儿年龄3 d～14岁，平均年龄(2.83±2.32)岁；平均体重16.68 kg；男性5 068例(89.97%)，女性565例(10.03%)；单纯左侧1 836例(32.59%)，单纯右侧3 360例(59.65%)，双侧437例(7.76%)；32例为复发疝。其中斜疝5 576例次、嵌顿疝86例次、滑疝141例次、精索睾丸鞘膜积液267例次。按照Gilbert分型方式[4]，Ⅰ型疝1 357侧，Ⅱ型疝1 825侧，Ⅲ型疝2 888侧。小儿疝日间手术的纳入标准：①确诊为腹股沟疝；②无凝血功能障碍及其他严重并存疾病；③无肠穿孔、肠坏死体征及表现；④有家属提供照看并且同意开展日间手术。

二、方法

1.术前 术前通过电话或微信预约手术，术前1 d于门诊完成相关常规检查(血常规、肝肾功能、乙肝三系、凝血功能、人类免疫缺陷病毒+梅毒、胸片等)并由门诊医生进行评估，确定手术时间，指导完成术前准备，如：手术当日凌晨2点后禁食水，避免上呼吸道感染等。

2.手术日 患儿及家属在手术当日晨7∶30至病区，由医师、护士、麻醉医师再次确认、核对、评估相关信息，统一进行术前谈话及麻醉知情同意并签字等事宜，准备手术。

(1)麻醉方式：小儿入室，七氟醚麻醉小儿，待体动反应消失后持续吸入，巡回护士置入留置针，建立静脉通道，切皮前给予患儿1～2 μg/kg芬太尼，七氟醚吸入，切皮体动可追加1 μg/kg芬太尼，持续吸入至术毕。

(2)手术方法：小儿平卧位，常规会阴部消毒铺洞巾，术者站于患儿左侧，取下腹部腹横纹约内环口位置，做横行切口长约0.6～1.0 cm(图1)，血管钳垂直向下分离皮下组织至腹外斜肌腱膜，使用我科改进的微型小儿疝拉钩沿腹外斜肌腱膜浅面潜行分离, 达外环口周围, 助手牵拉患侧睾丸或大阴唇皮肤, 术者左手持拉钩，右手持钳，钳夹环口处精索(女性为子宫圆韧带)，睾丸随之有被牵引感, 证实为精索。提出精索于切口外，于精索前内方用小弯血管钳分离寻找疝囊，术中注意找到输精管以防误伤。将疝囊底部提起切开，用小弯血管钳分离近端疝囊周围组织至疝囊颈部(此时可见腹膜外脂肪，且囊内侧壁可见囊壁发白增厚),用4#及1#丝线双重结扎疝囊颈部(图2),检查精索，电凝彻底止血，若外环口缺损较大，可予以缝合一针。检查无活动性出血后再牵引睾丸, 将睾丸复位，有齿镊对合皮肤，予以医用胶粘合切口(图3)，外用3M贴贴合切口，术毕送麻醉复苏室。术后由患儿家属用手掌用力按压腹股沟区域30～60 min，防止术后出血及水肿。

3.术后 待患儿完全清醒后由麻醉医师和家属共同送返病房，嘱家属平抱患儿或患儿卧床平卧，术后3 h后可进食流质，若无饮水呛咳及窒息，可于术后6 h进普食。手术后及时评估患儿，参考Aldrete[5]与Marshall Chung[6]评分制定出院标准，符合标准者即可出院。我科执行的标准如下:①生命体征平稳超过2 h；②定向能力良好；③可以进水，排尿；④可在他人协助下行走；⑤无频繁的恶心、呕吐；⑥无创口出血。

4.出院后 告诫家属尽量避免患儿哭闹及剧烈活动，注意保暖，防止上呼吸道感染导致反复咳嗽咳痰等症状。术后7 d门诊复查，术后12个月内电话随访。

三、观察指标

统计患儿平均住院时长、手术时长以及术后并发症等情况。

结 果

手术5 633例(6 070侧)，单侧手术操作时间为4～25 min,平均(10.50±2.98) min。术后切口感染发生率为0.71%(40/5 633),术后出血发生率为0.58% (32/5 633)。随访12个月，有效随访4 078例(72.39%)，复发28例，复发率为0.50%(28/5 633)。住院时间8～24 h，平均住院时间(9.51±2.34) h，其中32例因术后创面急性出血导致阴囊血肿再次手术而延长住院时间至24 h，切口继发出血感染愈合不良40例(0.71%，40/5 633)，精索粘连导致睾丸上提(术后隐睾)6例(0.11%,6/5 633)。

讨 论

日间手术是指病人在入院前预约并完成相关手术检查，在入院后1个工作日内完成手术的一种手术模式[7]。在目前医疗费用迅速上涨的情况下，日间手术模式得到迅速发展和广泛认可。由于微创手术及麻醉技术的进步，越来越多的研究建议将日间手术模式应用于小儿腹股沟疝[3]。但是由于日间手术时间要求限制，病人短期住院后即要离院，医疗风险也随之增加[8]。回顾10年来，我科在小儿疝日间手术实施工作，术后并发症及不良事件的发生率低于文献报道。总结如下经验：

图1 在下腹部横纹内环口位置做微小切口约6mm 图2 疝囊颈部分别用1#和4#丝线行疝囊高位结扎 图3 有齿镊对合皮肤,医用胶粘合切口

一、日间手术方式的选择

目前对于小儿疝手术治疗常见的手术方式为：腹腔镜疝囊高位结扎术和开放式疝囊高位结扎术。腹腔镜手术具有很多优点，尤其在探查对侧腹股沟隐匿型疝方面有优势，但由于手术前需要气管插管全身麻醉，建立气腹，导致住院时间延长，手术费用高，手术后麻醉相关并发症较多[9]。开放式疝囊高位结扎术仍是很多医院采取的主要手术方式[10]。手术的难点在于通过微小切口皮下潜行分离寻找疝囊，手术创伤小，术后苏醒及恢复时间也明显缩短。因此我们针对不同患儿采用个体化治疗方案，单侧开放式手术2 500元包干，对于双侧腹股沟疝的患儿，我们一般建议直接选择腹腔镜手术方式3 500元包干，这样一次手术解决双侧疝还是有利的。权衡利弊，由患儿家属自行选择，这也是我们做双侧疝相对较少的原因。

二、嵌顿疝的处理

小儿疝中嵌顿疝比较多见，我们一般先行手法复位，再行择期手术治疗[11]。尤其是新生儿嵌顿疝，早期即可出现水电解质紊乱，需尽早处理，若清醒状态下复位困难，可予以麻醉后再行复位，对于嵌顿24 h以内，一般均可由手法熟练的医生回纳成功，但是超过24 h的嵌顿疝，除非是麻醉后自行回纳入腹腔，否则严禁手法复位。小儿肠管血供丰富，一般无需行肠切除肠吻合术，故对于嵌顿疝小儿建议适当延长嵌顿肠管观察时间，一般都可以恢复活力，但对于已经有明显坏死穿孔的肠管，也需要当机立断[12]。嵌顿疝复位成功后常伴有疝囊壁及颈部水肿，在分离结扎过程中容易将疝囊分破，故需特别注意。手术完成后引导患儿家属按压腹股沟手术区域30 min，一方面可以减少患儿清醒后因恐惧引起哭闹，另一方面也可明显减少术后创口出血及阴囊血肿形成。

三、手术对象的选择

我们选用日间微小切口治疗小儿疝的对象主要是12岁以下小儿，也可以根据患儿的体重及发育情况适当放宽。但对于超龄儿童需要特别强调单纯行疝囊高位结扎其术后复发率要较幼儿明显升高。由于小儿疝主要是由于鞘状突未闭引起的先天性腹股沟管后壁缺损，自愈可能性极小，因此一旦发现有腹股沟疝，需要果断行手术治疗。一味追求保守治疗反而容易导致疝环水肿增厚，增加后期手术的难度。对于女童来讲，其发生滑疝的可能性要远大于男童，疝内容物主要是卵巢和输卵管，此时需要特别注意，避免损伤，必要时可能需适当延长切口至1.5 cm左右，并行疝囊成形术。

四、术后并发症的防范

小儿疝术后常见并发症包括术后复发，术后阴囊睾丸肿胀，医源性隐睾等。在我们早期手术中也存在较多术后复发及血肿形成，经过总结经验，主要归纳以下几点：①疝囊分离到高位后保持疝囊颈部完整，采用不可吸收丝线双重结扎或缝扎。②对于腹股沟管后壁缺损较大的需缝合加强一针。③强调术后家庭护理的重要性，尽量避免患儿哭闹及术后上呼吸道感染等可能导致腹腔压力升高的危险因素。④术中仔细操作，电凝彻底止血，避免损伤输精管及精索血管。若术后发现血肿形成，需早期探查并放置皮片引流；若出现切口感染，予以定期换药，保持切口干洁可自愈。⑤术后腹股沟区手掌按压30 min可以显著减少术后阴囊血肿形成率。⑥男童术后一定要将睾丸牵拉至阴囊底部，防止医源性隐睾发生，若出现，早期可予以温水坐浴及牵拉，若保守治疗无效，应尽早行睾丸下降固定术。⑦鞘膜积液手术方式与斜疝手术方式基本一致，只需找到鞘突，将鞘膜完整剥除或高位结扎即可。

五、创建专业团队

我院目前尚未设立日间手术中心，小儿疝的日间手术由本科室的小儿疝门诊、病房及手术室协助完成。由小儿疝门诊收治病人，在住院病区划出固定的床位用于收治预约手术病人，术前及术后的护理主要在病房完成，在住院部手术室完成手术，小儿疝日间手术病人均由本科室集中管理。由于日间手术对手术、麻醉、护理的要求较高，本科室的小儿疝的日间手术医疗团队由经验丰富的小儿外科的护士，副主任医师及以上职称、对小儿疝手术操作有丰富经验的外科医生，中级及以上职称的麻醉师组成，定期集中培训。优化服务流程，预约手术，完成相关检查均在门诊完成；术前通过电话或微信告知家长术前相关注意事项及手术日流程[13](知情同意签字、再评估、手术、监测、出院等)。术后在院密切医学观察，由手术医师判断是否出院。术后利用电话或微信跟踪随访，术后7 d门诊复诊。日间手术也涉及包括门诊检验科、住院收费室等多个科室的协调，其中任何一个环节出现疏漏均会导致不良事件的发生，要加强同这些科室的沟通。同时，利用各种媒介，加强同病人沟通。

六、把握关键环节，确保医疗安全

入院前详细评估患儿病史及用药史：既往有腹部手术史、 腹腔粘连较重的病人是手术的禁忌证。如果术前服用阿司匹林、潘生丁或华法林者，应至少停药1周[14]。术前1～3 d完成各相关辅助检查，超过7 d者重查[15]。如果患儿出现急性上呼吸道感染症状或未明原因的严重心肌缺血或严重心律失常者应延缓实施手术。入手术室前需再次评估患儿情况(入院后手术前)，如有无感冒、禁食水情况等。术前利用微信或电话进行心理准备，积极对患儿及其家属进行小儿疝相关知识及日间手术流程相关知识宣教和互动，降低患儿及其家属焦虑感，促进更好的配合手术，提高手术的依从性。日间手术模式在患儿出院后还需进行随访，以确保患儿良好康复，及时预防并处理并发症。我科充分利用电话或微信平台进行随访。随访内容:创面情况，患儿活动情况，复诊及遵医嘱情况。

总之，选择适合的病例，熟练的小儿疝修补手术，优秀的小儿疝日间手术专业团队，严格进行出院评分制度，规范的术后随访，从而实现小儿疝日间手术模式，可有效实现病人早入院、早手术、早出院、少花钱，在一定程度上缓解“看病难、看病贵”的切实问题[16]。

1 郭晶,刘素珍,李继平,等.日间手术医院社区一体化协作网的建立及管理.中华护理杂志,2013,48:986-988. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2013.11.008.

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3 俞德梁,宁鹏涛,王娟,等.当前中国日间手术模式下腹股沟疝手术规范探讨. 医学与哲学(B),2016,37:74-77.

4 Gilbert AI. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia.Am J Surg,1989,157:331-333.DOI:10.1016/0002-9610(89)90564-3.

5 朱卓,姜葳,崔云凤,等.地佐辛预防患儿全麻苏醒期躁动的效果. 临床麻醉学杂志,2014,30:24-26.

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