胃癌根治术后迟发性出血的原因分析及其防治

王君辅 李红浪

随着胃癌治疗的不断规范，胃癌D2根治术被认可为胃癌治疗的标准术式，规范的D2根治术要求足够的切除范围，大血管根部处理，立体化淋巴清扫，肿瘤的整块切除。规范的胃癌根治术较胃切除术有更大的手术创面，解剖更加精细，出血风险亦增加，随着电刀、超声刀、切割闭合器、吻合器、腹腔镜等手术器械的出现，使手术安全性进一步提高。胃癌术后迟发性出血属于少见并发症，发生率约0.3%～6%，但病死率高(10%～20%)[1-2]。近年来我院出现多例此类病人，本文回顾性分析2015年1月至2015年10月南昌大学第二附属医院行胃癌根治术294例病人的临床资料，对其中15例术后迟发性出血病人的出血原因、处理措施进行分析，并结合相关文献，探讨如何减少胃癌术后迟发性出血。

资料与方法

一、一般资料

胃癌根治术294例，主刀医师分别由2位高年资(>45岁)主任医师完成，具备丰富的开腹胃癌根治术经验，累计完成腹腔胃癌根治术均超过500例。根据是否发生术后迟发性出血分为两组，其病人的临床资料见表1，两组病人术后第2天的一般情况、原发疾病的分布等差异均无统计学意义。15例迟发性出血病人发生出血时间为(7.5±3.2) d。

二、手术方法

采用腹腔镜辅助下胃癌根治术方法，站位：主刀位于病人左侧，助手位于右侧，扶镜手位于病人两腿之间。以胃癌D2根治为切除原则，以胰腺为中心，四区五步法，四区：①幽门下区；②胰腺上缘区；③脾门区；④贲门-小弯区。五步：①大网膜区域清扫(4d、4sb)；②胃窦及幽门下清扫(6、14v)；③胰腺上缘清扫(7、9、8a、12a、5)；④脾门-胃底大弯清扫(10、11p、11d、4sa)；⑤胃小网膜囊-贲门膈肌脚清扫(1、2、3)，先下后上，从左至右逐步分离(具体手术步骤不详细阐述)。手术过程中严格掌握无瘤原则，离断大血管均于根部血管夹双重结扎，分离切除步骤均在腔镜下完成，最后取小口将标本离体行消化道重建手术。开腹胃癌根治术亦严格以胰腺为中心，四区五步法进行手术。

三、统计学分析

表1 胃癌病人基本资料及术后第2天情况

结 果

本组294例病人均行胃癌D2根治术，共有15例病人发生术后迟发性出血，大血管出血7例，占46.7%(7/15)，其中脾门区、幽门下区、胰腺上缘血管出血各2例，幽门上区血管出血1例，吻合口瘘、吻合口溃疡致出血3例，十二指肠残端破裂2例，其他部位2例，部位不明1例。出血原因主要有术后缝扎线及血管夹松脱，电刀、超声刀灼伤形成假性动脉瘤破裂，腹腔感染，胃酸腐蚀，外力因素等原因，其中多数为脏器血管性出血。11例经二次手术，2例经介入治疗止血，1例经内镜下止血，1例经保守治疗。详见表2。

本组二次手术率为73.3%(11/15)，病死率为40.0%(6/15)，治愈率为60.0%。临床中具体实例见图1～4。

讨 论

胃癌术后迟发性出血是指围手术期术后>24 h的出血，少数发生在术后1个月后[3-4]。本研究中15例出血发生在术后(7.5±3.2) d，符合胃癌术后迟发性出血定义。迟发性出血极为凶险，尤其是术后迟发性出血，出血量大，出血部位不明确，病情变化快，处理不及时病死率高。按出血部位亦可分两大类，一类为脏器血管出血，常为血管假性动脉瘤形成破裂所致；另一类为脏器弥漫性出血，常因吻合口溃疡、吻合口瘘、十二指肠残端破裂出血引起。

一、术后迟发性出血原因分析

本研究中294例胃癌病人中，迟发性出血病人合计15例，迟发性出血组与正常组术后第2天一般资料比较，差异无统计学意义，其出血原因与术前一般资料无关，腹腔镜组发生率为5.1%(9/176)，开腹组为5.1%(6/118)，发生率差异无统计学意义。出血原因中以大血管性出血为主，占46.7%(7/15)，主要为术后缝扎线或血管夹松脱、电刀超声刀灼伤血管鞘形成假性动脉瘤破裂、腹腔残余积液引流不通畅引起积液感染、炎症腐蚀血管致重大血管出血。在手术过程中，电切、电凝高温可使部分动脉受损，损伤处动脉壁变薄、变脆、失去弹性，在动脉血流的冲击下向外膨出，并被大网膜及周围组织包裹形成假性动脉瘤。在胃癌根治术中清扫脾门淋巴结、肝总动脉时，需要充分全程裸露血管走行，明确各大分支后方可结扎血管，淋巴清扫过程中超高温度的电刀、超声刀灼伤血管壁及周围组织，形成假性动脉瘤[5-6]。术中不要一味追求血管的骨骼化，动脉鞘是一道天然的保护屏障。术后腹腔残余积液积血引流不通畅引起感染，腐蚀血管，使假性动脉瘤破裂出血，本研究中出现3例，占20.0%(3/15)。然而术中大血管游离不充分，使血管夹夹闭部位较少，术后血管夹松脱可导致迟发性大出血，本研究中出现2例，占13.3%；术中应用手术器械不当，如分离钳、超声刀、持针器等，钳夹力度不能很好掌控，游离重大血管及清扫淋巴结过程中对血管的钳夹、修补等损伤血管亦可导致术后迟发性出血。术中降低血压是减少术中出血一种方法，术后应激反应血压升高，未完全闭合及结扎不牢靠血管可能因血管压力升高导致结扎线或结扎夹脱落而再次出血。

本研究中引起出血原因中吻合口瘘、吻合口溃疡、十二指肠残端破裂为5例，占33.3%，吻合口溃疡引起的迟发性出血的概率较低，因胃癌术后切除大部分胃组织，使胃酸分泌较低，发生吻合口溃疡的可能性较低。引起吻合口溃疡的主要原因有胃切除不足、输入袢较长，空肠离屈氏韧带较远、迷走神经切断不全等原因，可引起胃癌术后吻合口迟发性出血[7-8]。当病人出现吻合口瘘时，消化液腐蚀创面及重大血管导致迟发性出血，尤其是基础情况差、低蛋白血症、恶病质、腹腔感染、贫血等病人。十二指肠残端术中包埋张力较大，术后大量消化液分泌导致残端破裂可出现大出血。术中吻合口周围血管游离不充分，术中切割闭合器切割不满意，加之吻合器本身设计缺陷，术中未仔细检查胃腔内吻合口内侧情况都可能导致术后迟发性出血。术中摆放胃管时，盲夹导致胃黏膜损伤，也可能导致术后大出血。胃腔吻合后，应常规检查胃腔出血情况，尤其是吻合口、闭合器处理情况，肉眼见活动性出血或渗血，应常规可吸收线加固缝合，吻合口加固可降低术后出血风险[9]。有研究显示，术前术后使用抗凝、抗血小板药物可能增加术后渗血、出血，术前术后应用预防血栓药物是增加术后渗血、出血的独立因素[10]。

表2 胃癌术后迟发性出血情况

注：DSA为数字减影血管造影；TEA为经导管介入下动脉栓塞

二、术后迟发性出血的防治策略

本研究中对于出血病人嘱卧床休息、禁食，密切监测生命体征，给予抑制消化液分泌、止血、纠正贫血及低蛋白血症、控制感染，监测胃肠减压管及腹腔引流管引流量情况。对于生命体征平稳，出血量少病人可行药物保守治疗，定期复查腹部CT观察出血情况，出血组中有1例病人经保守治疗治愈。单纯吻合口出血可经胃管注入加有去甲肾上腺素的冰盐水，促进血管收缩，亦可注入云南白药与硫糖铝悬浮凝胶附着于出血部位，亦达到止血目的。对于基础情况差、凝血功能差的高龄病人，手术创面及吻合口渗血，加强营养，药物止血治疗，该类病人一般可自行停止，无需手术干预[11]。术前使用抗凝药物及抗血小板药物应停药1周，对于凝血功能差的病人可适当应用凝血药物，可减少迟发性出血的发生率。有研究显示吻合口瘘及腹腔感染为特发性出血的危险因素，经消化道漏出消化液如胃液、胆汁、胰液等均可直接腐蚀重要血管、导致出血[12]，对有吻合口瘘的病人应抑制胃液分泌，并用奥曲肽抑制消化液分泌，对有感染病人应积极控制感染。术后积极治疗基础疾病，如高血压、糖尿病、风湿疾病等，术前高血压病人血压应控制在140/90 mmHg，术中血压过高可导致创面渗血，术后高血压可能导致闭合小血管再次出血[13]。

本研究中有1例病人出血部位不明确，经CT室、内镜室、介入室联合多学科会诊(multidisciplinary team,MDT)，通过数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查明确出血部位，经导管介入下动脉栓塞(transcathete arterial embolization,TEA)治疗顺利控制出血。对于出血部位不明确病人，可MDT协助综合治疗。1例病人经CT检查发现胃腔大量积血，考虑为吻合口溃疡出血，经内镜直视下定位止血治愈。对于吻合口溃疡病人，可以在内镜直视下定位，套扎止血治疗，效果确切，内镜止血再考虑手术治疗[14]。血管造影是明确出血部位的首选方法，准确率可达92%，对于生命体征平稳病人其首选治疗方式是介入栓塞治疗，行DSA检查明确出血部位，经导管介入下TEA治疗，此方法即可明确出血部位，亦可应用药物、栓塞等方法止血，且可避免再次手术，但有较高的再出血率，且针对静脉出血的诊断及处理效果较差[15-16]。亦有研究显示，如果情况允许TEA可作为胃癌术后迟发性出血的一线治疗方案[17]。

对于保守治疗、内镜、介入治疗无效及出血凶猛、生命体征不平稳病人应立即手术。该研究中15例出血病人中11例经二次手术，2例经介入治疗，1例经内镜下治疗，1例经保守治疗。统计结果显示二次手术率为73.3%，病死率高达40.0%。早期出血可以通过再次手术发现出血部位[18]。腹腔出血时间越长，局部组织炎症水肿、腹腔粘连及腹腔感染越严重，难以发现出血部位和出血血管[19]。出血时间越长失血量越大，可导致失血性休克，动静脉压力低，术中无法找到出血血管。对于重大血管夹脱落、十二指肠残端破裂、吻合口瘘所致的迟发性大出血，发现即应果断实施手术，且手术方式应简单有效，应根据术中情况决定，以止血、通常引流为主，在短时间内完成手术。

对迟发性出血的预防措施概括如下：①手术规范操作，严格掌握电刀、超声刀的工作原理及性能，减少术中热灼伤，防止假性动脉瘤形成，限制超声刀重复使用次数，影响止血效果；②术中精细止血，术毕仔细检查结扎血管，充分止血，尤其是腹腔镜手术血管夹结扎血管，有必要行丝线再次结扎；③妥善处理十二指肠残端，无张力包埋，保持输入袢、输出袢通畅，防止十二指肠残端张力过高而出现残端漏；④谨慎处理吻合口，用可吸收线缝合，减轻炎症反应，且缝合不易过紧，以免吻合口缺血、坏死、感染导致迟发性出血，吻合完毕闭合胃腔前仔细检查吻合口情况，发现出血内侧加固缝合；⑤术后细致管理，妥善固定引流管，保持腹腔引流管、胃管引流通畅，术后支持治疗，积极纠正贫血、低蛋白血症、控制感染。

总之，胃癌术后迟发性出血极为凶险，病死率高，手术中规范操作，精细止血，术后细致管理，可减少术后迟发性出血发生率，临床中综合病人出血情况及原因采取积极有效的治疗对策，可降低病死率。

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