PPH术与经直肠闭式修补术治疗直肠前突的效果研究

罗 毅

（保定市涿州中医医院肛肠科 河北保定 072750）

直肠前突（rectocele，RC）指因直肠前壁和阴道后壁肌层组织薄弱，造成直肠前壁突向阴道而形成的疝囊，RC是造成出口梗阻性便秘的常见疾病。手术是目前RC的主要治疗方式［1］，旨在通过手术消除直肠下端排便时形成的囊袋状结构，加固直肠阴道膈，消除临床症状。目前经肛门吻合器直肠黏膜切除术 （procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）和经直肠闭式修补术（block’s repair procedure for rectocele，Block）两种术式在临床较为常用［2］，但临床尚未形成RC统一术式标准。为进一步对比两种术式的效果和安全性，本研究纳入80例RC患者，对比分析上述两种术式治疗RC的临床效果，现报告如下。

表1 两组手术情况比较（）

表1 两组手术情况比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 止痛药使用次数/次 住院时间/d观察组（n=40） 20.03±5.38 6.22±2.51 1.82±0.55 6.23±1.52对照组（n=40） 31.12±7.63 17.93±4.45 2.73±0.62 9.52±2.74 t 7.513 14.496 6.944 6.641 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组疗效比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年10月至2016年10月本院80例RC女性患者作为研究对象，随机分为两组，每组各40例。观察组平均年龄（42.25±8.03）岁；平均病程（2.56±0.73）年；合并症：混合痔 7 例，直肠黏膜脱垂5例；RC深度（21.53±3.81）mm；临床症状：排便困难29例，肛门坠胀18例，排便不净感13例，合并两项或以上症状者25例。对照组平均年龄（41.08±7.76）岁；平均病程（2.73±0.82）年；合并症：混合痔6例，直肠黏膜脱垂5例；RC深度（22.04±4.69）mm；临床症状：排便困难30例，肛门坠胀17例，排便不净感15例，合并两项或以上症状者27例。两组患者年龄、病程、合并症、RC深度及临床症状等基本资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）入选病例均符合直肠前突的诊断标准［3］：①排粪造影可见排便时直肠前下壁前突，钡剂通过肛管困难；②指检可触及直肠前壁凹陷薄弱；③临床可见排便困难或肛周疼痛坠胀；（2）均有生育史；（3）内科治疗半年无效。排除标准：（1）术前已合并肛瘘、肛周脓肿者；（2）妊娠及哺乳期患者；（3）合并有恶性肿瘤或精神障碍者；（4）肝肾功能严重不全，对手术不能耐受者；（5）合并有耻骨直肠肌痉挛、乙状结肠疝及会阴下降等疾病者；（6）因大肠功能紊乱、传导失常所致的功能性慢传输便秘者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 行PPH术。使用普锐斯星医疗器械有限公司提供的PYGC-34型一次性肛肠吻合器。术前常规备皮及肠道准备，行持续性硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，确定直肠阴道膈薄弱的部位后，用肛管扩张器将肛镜缝合器置入，在黏膜最松弛薄弱处自3点和9点处沿黏膜下做顺时针荷包缝合，使两荷包间距1.5～3 cm。缝合时行阴道指检，确保阴道后壁未置入吻合创口。置入吻合器，将缝线收紧后，击发吻合器，维持加压30 s后取出吻合器，对于吻合口有活动性出血者给予出血点“8”字缝合止血，对于合并有混合痔或直肠黏膜内脱垂者术中可一并处理。检查无出血后用凡士林纱条加凝胶海绵塞肛，加压包扎。

1.3.2 对照组 行Block术。术前准备和麻醉同PPH术组，确定直肠阴道膈薄弱部位后，手指扩肛，用肛门拉钩牵开肛门直肠远端，暴露直肠前壁，用食指插入阴道，顶起前突直肠前壁，沿肠壁纵轴夹起凹陷区的肠黏膜中央部分，自上而下缝合黏膜肌层，注意应保持上宽下窄，根据直肠前突大小，可重复此操作，至前突陷窝消失止。术中一并处理混合痔和直肠黏膜内脱垂，肛内填塞凡士林纱条加凝海绵，加压包扎。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标：记录两组手术时间、术中出血量、术后止痛药使用次数及住院时间。（2）临床疗效：出院时根据罗马Ⅲ便秘诊断标准症状评分表对症状进行赋分，采用尼莫地平法计算症状评分=［（治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%］［4］。 痊愈：疗效评分≥95%，显效：70%≤疗效评分＜95%，有效：30%≤疗效评分＜70%，无效：疗效评分＜30%。（3）根据Longo’s出口梗阻型便秘（obstructed defecation syndrome，ODS）评分标准评估两组患者术后1个月和3个月时便秘评分。（4）比较两组术中不良反应和术后并发症发生情况。

表3 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（）表示，两组间比较行t检验，计数资料以百分率［n（%）］表示，等级资料两两比较采用秩和检验，术后并发症比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量、止痛药使用次数及住院时间均显著优于对照组（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组疗效比较 观察组近期疗效显著优于对照组（P＜0.05），术后1个月和3个月观察组Longo’s ODS评分均显著低于对照组（均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术中不良反应和术后并发症发生率比较两组术中均未发生因不良反应终止手术的病例，两组术后并发症发生率无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

3 讨 论

正常女性具有骨盆出口大而会阴体窄小的生理特点，直肠前壁主要由直肠阴道膈支撑，但因女性尿生殖三角的肌肉筋膜和提肛肌不够坚固使直肠前壁成为生理性薄弱环节［5-6］，而男性直肠前方有前列腺、尿道及精囊等解剖结构支持，故RC好发于女性。目前临床对RC治疗时机存在较大争议，有学者指出对于RC小于1.5 cm患者无需手术干预［7］，但刘锐等［8］认为RC为进行性疾病，无论有无临床症状均应采取手术治疗以阻止疾病进展。本研究参考既往观点将经内科治疗半年无效的RC患者纳入研究对象，将患者随机分为观察组（行PPH术）和对照组（行Block术），观察其疗效。Block术是目前临床常用的治疗RC术式，通过缝合提肛肌达到加固支撑直肠前壁的效果，但该术式显露空间小，这增加了手术操作的难度，因而可能延长手术时间、增加出血量。袁鹿等［9］还认为Block可能造成术后尿潴留和感染风险，有研究者建议对于有肛管手术史患者可采用经阴道入路，对手术方式进行改良［10-11］，以提高安全性，但其效果仍有待于进一步大样本量研究证实。

本研究对比PPH术与Block术疗效，发现PPH组出院时临床症状改善和肛门功能恢复效果均显著优于Block组，提示PPH在RC中可能具有较高的应用价值。PPH利用吻合器切除内脱垂的直肠黏膜组织，并通过荷包缝合使黏膜下层与肌层形成瘢痕粘连，加强松弛的直肠前壁环缩，起到直肠前壁支撑作用。李振［12］还认为对脱垂直肠黏膜的切除达到悬吊作用，有助于肛垫正常解剖结构的恢复。另外术中对部分动脉的离断能诱导肥大充血肛垫的萎缩，不仅达到治疗直肠前突目的，也有效保留了肛垫精细控便能力［13］，因而术后肛门功能可获得满意恢复效果。本研究也显示观察组术后1、3个月Longo’s ODS评分均优于对照组，与上述观点一致。刘彦等［14］研究也认为PPH能起到加固直肠阴道膈解剖薄弱区域作用，有效纠正RC，但该文还发现术后仅有85%患者临床症状得到改善，这可能与纳入对象合并症差异有关，本文纳入对象仅合并混合痔或直肠黏膜内脱垂，均在术中得到处理，因而术后便秘症状得到有效改善。上述研究也说明临床应注意PPH适应症，对于合并有乙状结肠疝、耻骨直肠肌痉挛等患者还应结合临床给予相应处理，避免其他原因导致便秘，才能利于保障手术效果。另外，本研究中两组未发生因不良反应终止手术的病例，且术后并发症发生率均在10.0%以内，与项雄华等［15］结果相符，提示PPH与Block术均具有较高的安全性。

综上所述，PPH术用于治疗RC后临床疗效优于Block术，且并未增加术后并发症发生率，具有较高临床应用价值。

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