RPH结合外痔小切口剥离与M-M术治疗Ⅲ度混合痔的疗效对比

仲超祥 姚秋菊 胡玉超 张 琼 韩 晶

（沭阳县中医院肛肠科 江苏沐阳 223600）

混合痔是肛肠科的常见病，传统的手术方式是外剥内扎术（Milligan-Morgan，M-M术），但术后会继发疼痛、水肿、尿潴留等并发症。自2015年1月至2017年1月，本科室采用自动痔疮套扎术（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）结合外痔小切口剥离术治疗，取得了显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按 《中医肛肠科常见病诊疗指南》［1］中Ⅲ度混合痔诊断标准共纳入120例，按随机数字表法分为治疗组与对照组。治疗组60例，其中男性32例，女性 28例；年龄 18～58岁，平均年龄（36.21±5.50）岁；病程 3～25 年，平均病程（5.00±2.51）年。对照组60例，其中男性30例，女性30例；年龄20～56岁，平均年龄（36.35±4.91）岁；病程 3～27 年，平均病程（4.95±2.76）年。两组在性别、年龄、病程及症状方面差异均无统计学意义（均P﹥ 0.05）。所有患者均无肛周感染、糖尿病、严重心血管疾病或凝血功能障碍。患者均知情并签署同意书，研究由本院医学伦理委员会批准后实施。

1.2 治疗方法 两组患者均由同一组术者在局麻下侧卧位完成手术。治疗组予以RPH结合外痔小切口剥离术，对照组予以M-M术。

1.2.1 RPH术 指法扩肛可容四指，将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，并确认负压释放开关处于关闭状态。接着插入肛窥器，显露齿状线，观察痔核数目、分布和脱垂程度，枪管对准痔核上极黏膜或痔核，抽吸组织，当负压在0.08～0.10 MPa范围，即可转动棘轮，直至胶圈释放，释放负压，套扎的黏膜球直径以0.8~1.0 cm为宜，然后进行下一个部位套扎操作。每次以2～5枚为宜,套扎点呈串珠样或倒三角状，各套扎点应错落有致，避免脱落后肠管狭窄。

1.2.2 外痔小切口切除术 视上述套扎点及外痔分布情况，将外痔部分分为3～5个自然段，在痔隆起边缘外1.0～1.5 cm处，以文式钳夹持相应皮肤，用剪刀剪除表皮，宽0.3～0.5 cm，内端达齿状线，以中弯钳夹持所剥离组织残端基底部，并予以结扎，保留残端约0.5 cm，其余予以剪除。牵开两侧皮缘，潜行剥离痔组织，深达括约肌表面，修剪皮缘，使保留的皮肤对合平整，呈向外放射状长梭形。

1.2.3 M-M 术 按常规操作［2］。

1.3 观察指标及疗效评定

1.3.1 疗效评定［3］痊愈：症状消失，痔体消失；好转：症状改善，痔体缩小；无效：症状体征均无变化。总有效率=（痊愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.3.2 手术相关指标［4-6］包括手术时间、术中出血量、术后出血、创面水肿、尿潴留情况及创面愈合时间。（1）术后出血评分：1分，便后手纸染血；2分，便时肛门滴血；3分，为便时排出血液或血块，可出现出血性休克，须特殊处理。（2）水肿评分：采用4级6分评分法。0分：无水肿；2分：创面水肿仅一处，水肿范围直径≤1.5 cm；4分为创面水肿仅一处或多处，1.5 cm＜水肿范围直径≤3.0 cm；6分：创面水肿仅一处或多处，水肿范围直径＞3.0 cm。（3）尿潴留评分：1分为无排尿障碍；2分为轻度排尿困难；3分为无法自主排尿。

表1 两组疗效比较［n（%）］

表2 两组手术相关指标比较（）

表2 两组手术相关指标比较（）

观察指标 治疗组（n=60） 对照组（n=60） t P手术时间/min 18.25±2.19 25.29±2.25 17.368 0.000术中出血量/mL 10.12±1.23 15.35±1.56 20.393 0.000术后出血/分 1.06±0.29 1.56±0.25 10.115 0.000水肿/分 1.50±0.78 1.95±0.91 2.908 0.004尿潴留/分 1.12±0.39 1.88±0.08 14.787 0.000创面愈合时间/d 15.12±2.56 25.22±2.81 20.581 0.000

1.3.3 并发症情况 术后3个月随访，肛门镜下检查有无内痔回缩不良，记录术后赘皮残留、大出血、肛门溢液、肛门失禁及继发肛裂等并发症情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件统计数据。计数资料以［n（%）］表示，行χ2检验比较进行比较；计量资料以（）表示，行t检验进行比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 两组治疗总有效率方面差异无统计学意义（P﹥0.05）。见表1。

2.2 两组手术相关指标比较 治疗组手术时间、术中出血量及创面愈合时间均显著少于对照组，治疗组术后出血评分、创面水肿评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P﹤0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较 术后3个月随访，治疗组并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨 论

痔是肛垫组织的病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块［7］。Ⅲ度混合痔是痔发展的严重阶段，临床上主要表现为脱出，轻者可自行回纳，重者需休息后用手协助复位，手术是其治疗的最有效方法之一［8］。近10年，临床上多采用PPH术或者TST术，虽然疗效确切，但因价格昂贵，技术要求高，手术风险大，且不能同时处理外痔部分，而且并发症报道逐年增多［9-11］，在基层医院难以得到推广。M-M术是混合痔的经典治疗术式，虽能内外兼治，但因肛门组织损伤多，往往会继发肛门疼痛、水肿、狭窄等并发症，严重影响患者的生活质量［5］。理想的手术方法应安全、简便，在消除病因的同时，又能减少对肛门正常解剖结构的破坏，从而保护肛门的生理功能，降低术后并发症发生的概率。为此，本科室自2015年开展了RPH术结合外痔小切口剥离治疗Ⅲ度混合痔，取得了很好的疗效。

表3 两组并发症发生情况比较［n（%）］

RPH术，对大多数患者来讲可作为痔切除术的优秀替代疗法，被欧美学者称为真正的微创技术而备受推崇［12］。Salvati研究分析了45000例RPH术，仅 1 例发生感染，随访 5～15 年，症状控制率达 80%［13］。但是，RPH术只能处理内痔部分，而Ⅲ度混合痔仅仅处理内痔远远不够，不但临床症状改善有限，而且病人术后满意度也较差，给早期RPH技术的推广带来了一定的难度。为扩大该术的适应症，本科室在应用RPH术基础上，结合外痔小切口剥离治疗60例Ⅲ度混合痔，疗效显著，近期有效率达96.7%。RPH术兼顾了肛垫理论及静脉曲张学说［14］，利用负压吸引自动将痔上黏膜及痔核吸入枪管内，将胶圈自动套扎根部，利用胶圈的自动弹性回缩力，阻断痔的血供，使痔核萎缩，达到“切除”痔核的目的［15］。痔上黏膜被套扎后，黏膜的纵轴被短缩达到“上提”效应，套扎点坏死脱落后产生炎症反应，使上提后的肛垫组织“固定”在肌层上，从而恢复了肛垫的解剖部位，改善了痔核脱出症状。外痔部分予以小切口剥离，对局部皮肤损伤小，尽可能保留皮桥，能减少术后疼痛，利于创口愈合，向外延长可防止皮桥水肿消失后留有皮赘。两术均不破坏齿线处组织，维护了ATZ上皮的完整性，保护了触觉及排便放射弧，从而既治愈了疾病，又保护了肛门的功能，避免了大便失禁、黏膜外翻、肛门渗液等后遗症的发生。RPH结合外痔小切口剥离术与传统的M-M术对比，在治愈率上无统计学差异，但是在手术时间、术中出血量、愈合过程等方面明显优于后者。术后3个月时随访，在残留皮赘、痔核回缩不良、肛门溢液、继发肛裂等并发症总发生率方面优于对照组。

综上所述，RPH术可起到“上提、固定、减体”的作用，外痔小切口剥离达到修整肛缘，具有“美肛”效应。两者结合治疗Ⅲ度混合痔较M-M术具有操作简单、安全有效、手术时间短、疼痛轻、并发症少等优势。符合微创外科发展潮流，值得基层医院推广。

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