纳布啡在子宫动脉栓塞术后镇痛中的应用*

梁家彬 胡 杰

(郑州大学附属洛阳中心医院妇科，洛阳 471009)

随着现代介入手术的发展，子宫动脉栓塞术成为治疗子宫肌瘤有效的微创方法[1]。子宫动脉栓塞术切口小、微创，但术后由于子宫暂时缺血导致的内脏神经痛，加之女性患者耐受疼痛的阈值低，往往造成患者术后疼痛、烦躁等不良反应，因此，术后镇痛是必要的。盐酸纳布啡可有效抑制老年患者早期急性疼痛，降低术后炎性反应[2]。盐酸纳布啡为激动拮抗型吗啡类药物，既往研究显示纳布啡排除相半衰期为2.3 h，血浆清除率为1.6 L·kg-1·h-1，其代谢物14-羟-7，8二氢去甲吗啡和14-羟-7，8二氢-N-环丁甲基-去甲吗啡仍有部分镇痛作用，镇痛作用时间较长，多用于术后维持镇痛[3，4]。本研究观察纳布啡应用于子宫动脉栓塞术后的镇痛效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过医院伦理委员会同意(批文号：20150112)，患者签署知情同意书。入选标准：已婚，无血液病史, 肝、肾检查均正常；2次以上的 B型超声检查，经影像学与妇科医师检查确诊为子宫肌瘤，有手术指征，但拒绝行子宫切除术；无出凝血功能异常，无镇痛、镇静药成瘾史，无非甾体类抗炎药过敏史。排除标准：严重心肺肝肾功能疾患，存在缺氧症状，血红蛋白<70 g/L及其他血细胞类贫血。选择2015年1月～2016年10月在我院妇科行子宫肌瘤介入栓塞术70例，根据患者入院先后顺序，按随机数字表随机分为试验组和对照组，每组35例。2组患者年龄、体重、病种、合并症等无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

*单纯因失血导致的轻中度贫血，血红蛋白70～90 g/L

1.2 手术方法

采用Seldinger技术，局麻下经皮穿刺一侧股动脉置鞘，置入F5Cobra导管，分别行选择性或超选择性双侧髂内动脉及子宫动脉造影，难度较大的病人(髂总动脉及子宫动脉细且迂曲)不容易放置F5导管，使用微导管技术(3例)。确认子宫肌瘤血供后，先经双侧子宫动脉行动脉数字减影血管造影，确认病灶和子宫动脉分支情况后进行双侧栓塞，栓塞剂选择直径1～3 mm新鲜明胶海绵颗粒，用造影剂混匀，在血管造影下注入子宫动脉，直至肌瘤显影消失。注意子宫动脉中下段是否有输尿管支、膀胱支等，避免栓塞子宫动脉输尿管支。术后拔管，切口加压包扎、平卧6～8 h。

1.3 镇痛方法

对照组：舒芬太尼(宜昌人福药业，批文号H20054172，批号1160308)2 μg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德制药，批文号：H20041508，批号：5055S)100 mg+生理盐水配置100 ml；试验组为纳布啡(宜昌人福药业，批文号：H20130127，批号：1170701)1 mg/kg+氟比洛芬酯100 mg+生理盐水配置100 ml，维持量为2 ml/h，锁定15 min。手术结束即刻打开镇痛泵进行镇痛，静脉注射昂丹司琼 8 mg。

1.4 观察指标

术后2、6、12、24、48 h疼痛视觉模拟评分(VAS)及恶心呕吐、呼吸抑制等并发症发生率。VAS疼痛评分标准(0～10分)：0分，无痛；3分以下，有轻微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。低氧或呼吸抑制：静息状态下患者氧饱和度(SpO2)<96%或呼吸频率<12次/min[5]。

1.5 统计学分析

2 结果

2组患者术后2、6、12、24 h VAS评分无统计学差异(P>0.05)，试验组48 h VAS评分和恶心发生率低于对照组(P<0.05)，见表2。2组呕吐、皮肤瘙痒、低氧或呼吸抑制发生率无统计学差异(P>0.05),见表3。

表2 2组患者VAS评分比较 分

对照组术后不同时点两两比较P均=0.000；试验组除术后12 h与术后24 h比较P=0.075外，其余时点两两比较P均=0.000

表3 2组患者术后并发症比较(n=35)

*Fisher精确检验

3 讨论

子宫肌瘤好发于育龄妇女，传统的治疗方法是激素和手术切除，激素治疗容易造成内分泌紊乱，手术切除子宫或子宫肌瘤给患者带来的生育顾虑和心理压力在所难免。子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤除保留子宫和生育功能外，还具有创伤小、痛苦少、并发症少等优点[6]。然而，子宫动脉栓塞术切口疼痛不明显，但由于子宫暂时缺血，导致内脏反应性绞痛，大多患者由于疼痛导致坐立不安、焦虑，难以入睡，严重影响患者术后的精神状态和生活，对患者恢复造成不良影响。虽然手术很成功，也严重影响患者的满意度及围术期的生活质量。

临床常规的镇痛药物分为阿片类及非甾体类解热镇痛药。常规的阿片受体激动药包括舒芬太尼、芬太尼等，广泛应用于手术及术后镇痛。然而芬太尼类药物是μ受体的激动药，有强大镇痛作用的同时还有副作用，如恶心呕吐，呼吸抑制等，尤其是女性患者，恶心呕吐的发生率更高。纳布啡是激动拮抗型阿片类药物，对κ受体完全激动，对μ受体具有部分拮抗，因此，镇痛作用强，拮抗部分μ受体导致的恶心呕吐等不良反应，尤其适用于妇产科患者的镇痛[7]。既往阿片受体激动剂联合非甾体类镇痛药用于手术及术后镇痛，特点表现为镇痛作用强且持久，对κ受体完全激动镇痛效果强，对μ受体具有部分拮抗作用，使呼吸抑制和依赖的发生率低[8]。与传统镇痛模式相比，试验组应用纳布啡联合氟比洛芬酯，术后2、6、12、24 h VAS评分与对照组舒芬太尼联合氟比洛芬酯比较无统计学差异(P>0.05)，说明纳布啡联合氟比洛芬酯的术后镇痛效果与舒芬太尼相当。但2组呼吸抑制均有发生，虽然2组呼吸抑制比较发生率无统计学差异(χ2=0.265，P=0.607)，但对照组发生率8.6%偏高，可能与样本量小，同时镇痛药物的计量偏大有关。但患者大都是在术后24 h产生过度镇静，呼吸减慢或一过性氧饱和度低于95%，术后随访给予停止镇痛泵、呼叫、吸氧等处理都及时纠正，需要在今后的临床中进行药物剂量和随访中进行改进。

试验组术后恶心发生率明显低于对照组(P<0.05)，可能是因为纳布啡其部分μ受体的拮抗作用，无μ受体激动产生的恶心呕吐、呼吸抑制等副反应。同时由于子宫动脉栓塞术自身导致的术后子宫暂时缺血，引起患者子宫痉挛，导致类似宫缩一样的疼痛，临床常应用阿片类受体激动剂镇痛，随着剂量的增加，其恶心呕吐的副作用也很明显，大大降低患者围术期的生活质量和满意度。因此,本研究2组患者均添加非甾体抗炎药氟比洛芬酯，同时术毕注射昂丹司琼预防恶心呕吐的发生，但试验组术后恶心发生率明显低于对照组(χ2=4.590，P=0.032)，说明纳布啡对子宫动脉栓塞的患者不仅起到完全的镇痛作用，同时降低术后恶心发生率，提高患者术后的生活质量和满意度，能够在临床镇痛中推广应用的。

综上所述，纳布啡应用于子宫动脉栓塞术后镇痛，不仅镇痛完善，还降低术后恶心的并发症，临床应用安全有效，能够大大提高妇科患者术后的舒适度和满意度。但由于本研究样本量偏小，需要增加样本量进行更深入研究纳布啡的最佳有效剂量，为临床提供充足的理论依据。

1 赵瑞峰,朱旭瑶,王彬彬.Embosphere微球治疗子宫肌瘤疗效分析.中华保健医学杂志，2016,18(3):230-231.

2 段凤梅,孙旭颖,许乃欣,等.纳布啡超前镇痛对老年开胸手术患者围术期炎性细胞因子的影响.实用医学杂志,2016,32(14):2259-2261.

3 Haw AJ，Meyer LC，Fuller A. Nalbuphine and butorphanol reverse opioid-induced respiratory depression but increase arousal in etorphine-immobilized goats (Capra hircus).Vet Anaesth Analg,2016,43(5):539-548.

4 Jannuzzi RG. Nalbuphine for treatment of opioid-induced pruritus: asystematic review of literature. Clin J Pain,2016,32(1):87-93.

5 金惠铭,王建枝,主编.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2011.70-71.

6 霍智锋，段 慧，陈春林，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病痛经疗效评判时间点的研究.中国微创外科杂志,2015,15(5):421-424.

7 French CA, Cong X, Chung KS. Labor epidural analgesia and breast-feeding: a systematic review. J Hum Lact,2016,32(3):507-520.

8 Silva ML，Ribeiro AP，Silva GA，et al. Expressions of matrix metalloproteinases-1 and -9 and opioid growth factor in rabbit cornea after lamellar keratectomy and treatment with 1% nalbuphine. Arq Bras Oftalmol,2015,78 (3):141-145.