肥胖对腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除疗效的影响

沈 荐 李敏哲 杜燕夫 谢德红 渠 浩 张峪东

(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020)

2009年，德国医生Hohenberger等[1]提出结肠癌手术应遵循完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)原则。CME的核心是按照胚胎解剖学结构，寻找正确的外科手术平面，依据肿瘤学原则，实施根治性切除手术。目前，CME已经是结肠癌手术的标准方式，右半结肠癌腹腔镜下CME手术已被证实是安全有效的[2]。肥胖者由于脂肪组织堆积，腹腔镜手术难度增加，在狭小的空间内进行手术分离操作是难点。本研究回顾性分析我院2012年2月～2016年1月96例腹腔镜右半结肠癌CME手术的临床资料，探讨肥胖对CME手术和预后的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄20～70岁；术前肠镜及影像学检查提示右半结肠肿瘤；行腹腔镜CME手术；术后病理确诊为结肠腺癌。

排除标准：急诊手术；肿瘤浸润深度为T4b；术前、术中发现远处脏器转移或腹腔广泛种植转移；既往有腹部手术史，腹腔广泛粘连；病例资料不完整。

按中国成人肥胖标准[3]，BMI≥28为肥胖组，共27例(BMI 28.0～37.9，29.8±2.5)，BMI<28为非肥胖组(BMI 17.5～27.9，22.0±2.3)，共69例。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。肥胖组合并高血压12例，高血脂4例，糖尿病7例，睡眠呼吸暂停综合征1例；非肥胖组合并高血压21例，高血脂5例，糖尿病7例。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

手术由同一组医师完成。气管插管静脉全麻，分腿位，术者位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜手位于术者左侧。于脐左缘建立观察孔，于左、右锁骨中线脐上方3～5 cm处建立2个10 mm操作孔，脐下方3～5 cm处建立2个5 mm操作孔。按腹腔镜右半结肠癌CME手术常规[2]操作。

1.3 观察指标

围手术期情况，包括中转开腹，手术时间(以麻醉记录单为准)，术中出血量(以麻醉记录单为准)，术后排气时间，术后住院时间(出院标准为能经口进软食，排便正常，拔除引流管，手术切口拆线，无发热、腹痛、腹胀)，术后并发症。术后病理，包括淋巴结清扫数目、淋巴结转移率、阳性淋巴结数、肿瘤TNM分期。2组术后采用门诊和电话方式进行随访，门诊随访内容包括肠镜及影像学检查，随访至2017年2月，了解肿瘤是否复发、转移，以及生存情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术均顺利完成，肥胖组手术时间120～180 min，非肥胖组110～180 min，2组观察指标比较见表2。与非肥胖组比较，肥胖组手术时间长，术中出血多，术后排气晚，术后住院时间长，差异均具有显著性(P<0.05)。2组中转开腹率无显著性差异(P>0.05)。2组术后病理包括淋巴结清扫数目、淋巴结转移率、阳性淋巴结数、肿瘤TNM分期均无显著性差异(P>0.05)。

肥胖组术后并发症发生率高于非肥胖组(P<0.05)。肥胖组切口感染、肺部感染各2例，吻合口漏、肠梗阻、腹腔出血、吻合口出血、心力衰竭、尿潴留各1例，非肥胖组肠梗阻、腹腔出血、吻合口出血、尿潴留各2例，切口感染、肺部感染、心力衰竭各1例。肥胖组1例术后发热、腹痛，存在局限性腹膜刺激征，行腹部CT检查显示吻合口旁小脓肿形成，依照吻合口漏标准及严重程度分级[4]，考虑为B级吻合口漏(需积极干预但不用再次手术探查)，经持续引流、禁食水、抗感染、静脉营养支持治疗愈合。2组肠梗阻均为术后麻痹性肠梗阻，经持续胃肠减压、禁食水、静脉营养支持治疗治愈。2组腹腔出血为术后腹腔引流液呈新鲜血性，量>100 ml，均经静脉使用止血药物、输血治疗治愈。2组吻合口出血为术后早期排鲜血便，均经静脉使用止血药物治疗治愈。余并发症均经对症支持治疗治愈，无再次手术病例。

肥胖组术后随访15～58个月，中位随访时间36个月，非肥胖组术后随访13～60个月，中位随访时间35个月。肥胖组术后死亡2例，非肥胖组术后死亡3例，所有死亡病例均与肿瘤复发转移相关。2组生存曲线见图1，无显著性差异(log-rankχ2=0.398，P=0.528)。

表2 2组观察指标比较

*Fisher’s Exact Test

图1 2组生存曲线

3 讨论

在过去的30多年中，结直肠外科手术有了质的变化，Heald等[5]于1982年提出了沿着胚胎解剖间隙分离的全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)的概念，使直肠癌局部复发率由35%～40%下降至不足10%。直肠是结肠的延续，二者具有相类似的解剖学系膜结构，Hohenberger等[1]于2009年将TME概念扩展至结肠，提出了CME原则。CME的胚胎解剖学基础是，升、降结肠系膜在成年后依然存在，并通过一层疏松结缔组织(脏层筋膜)与后腹壁分隔开[6]。结肠、脏层腹膜和脏层筋膜如同“信封”一样将结肠系膜内的血管、淋巴管、淋巴结、脂肪等结构紧密包裹并与邻近组织器官分离，起到机械性屏障作用，可以防止癌细胞播散[7]。CME的核心内容是：①沿脏层与壁层筋膜间无血管间隙锐性分离，保证结肠系膜完整无破损；②中央血管结扎。系膜完整，杜绝肿瘤细胞局部残留的可能；中央血管结扎，保证第三站(N3)淋巴结清除，从而避免肿瘤局部复发和全身转移[8,9]。CME原则使结肠癌术后5年局部复发率由原来的6.5%降至3.6%，5年生存率从82.1%提升到89.1%[1]。一项来自丹麦的研究证实[10]，行CME手术后4年总体无病生存率为85.8%，远高于非CME手术的75.9%(P=0.0010)；按病理分期分层，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肿瘤CME手术后无病生存率分别为100%、91.9%、73.5%，非CME为89.8%(P=0.046)、77.9%(P=0.0033)、67.5%(P=0.13)；多因素Cox回归分析显示，CME手术是所有患者及Ⅱ、Ⅲ期肿瘤患者高无病生存率的独立因素。Siani等[11]完成600例腹腔镜右半结肠癌CME手术，证实腹腔镜下CME手术安全可靠，可以获得高质量的手术标本，5年总体生存率为83%，按病理分期分层，Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA/B期、ⅢC N3-期、ⅢC N3+期总体生存率分别为97.3%、88.7%、72.4%、71.4%、27.7%。

目前，随着饮食结构的调整以及生活习惯的改变，肥胖人口数量逐年递增[3,12]。肥胖是多种内科疾病诱发的危险因素[13]，同时也对外科手术有着诸多负面影响。Bège等[14]对210例腹腔镜直肠手术进行回顾性分析，结果显示肥胖者较之非肥胖者手术时间长，中转开腹率高。我们体会肥胖会增加腹腔镜右半结肠癌CME手术的操作难度。腹腔镜手术需要依赖正确的解剖间隙及标志去准确定位，腹腔镜右半结肠癌CME手术常以肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)为标志，SMV位置表浅，为腹膜后蓝色条纹，但肥胖者SMV并不显著，故手术时需以解剖回结肠血管为起始，向近心端游离寻找SMV。肥胖者网膜及系膜脂肪组织堆积，腹腔内空间狭小，使分离操作更加困难，且脂肪组织分离时更易出血。肥胖者术后并发症发生率更高[15,16]，可能与以下因素有关：首先，肥胖者本身会罹患多种内科系统疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，这些都会阻碍康复；其次，肥胖者术中意外情况较多，如大出血等，这会增加术后并发症风险[17]。本研究中肥胖组清扫出的淋巴结数目与非肥胖组比较没有显著差异，术后生存率亦无显著差异，与其他研究报道一致[18]。

综上所述，肥胖增加了腹腔镜右半结肠癌CME手术操作的难度，术中创伤大，术后恢复慢。短期随访肥胖者生存情况与非肥胖者无明显差异，远期生存情况尚待进一步随访观察。

1 Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation:technical notes and outcome.Colorectal Dis,2009，11(4)：354-364.

2 李敏哲，沈 荐，杜燕夫，等.完整结肠系膜切除在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用.中国微创外科杂志，2016，16(8)：698-701.

3 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值:适宜体重指数和腰围切点的研究.中华流行病学杂志，2002，23(1)：5-10.

4 Rahbari NN,Weitz J,Hohenberger W,et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer.Surgery,2010，147(3)：339-351.

5 Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery:the clue to pelvic recurrence? Br J Surg,1982，69(10)：613-616.

6 Culligan K,Walsh S,Dunne C,et al.The mesocolon:a histological and electron microscopic characterization of the mesenteric attachment of the colon prior to and after surgical mobilization.Ann Surg,2014，260(6)：1048-1056.

7 Pramateftakis MG.Optimizing colonic cancer surgery:high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy.Tech Coloproctol,2010，14 Suppl 1：S49-S51.

8 Søndenaa K,Quirke P,Hohenberger W,et al.The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery:proceedings of a consensus conference.Int J Colorectal Dis,2014，29(4)：419-428.

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11 Siani LM,Lucchi A,Berti P,et al.Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation in 600 right total mesocolectomies:safety,prognostic factors and oncologic outcome.Am J Surg,2017,214(2):222-227.

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18 Makino T,Shukla PJ,Rubino F,et al.The impact of obesity on perioperative outcomes after laparoscopic colorectal resection.Ann Surg,2012,255(2)：228-236.