保留左结肠动脉对直肠癌微创手术效果的影响

包勇磊 费伯健

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，现在对于直肠癌的治疗主要以手术治疗为主，腹腔镜手术由于创伤小、恢复快，受到了广大患者和医生的青睐[1]。在对直肠癌患者进行微创手术治疗时，肠系膜下动脉主要有高位结扎和低位结扎两种方法，高位结扎不保留左结肠动脉(left colic artery,LCA)，低位结扎保留LCA[2-3]。现在对直肠癌微创手术的方式还存在较大的争议，临床用的较多的为不保留LCA的肠系膜下动脉高位结扎法，但也有研究[4]，保留LCA更有利于患者术后的恢复，减少并发症。本研究通过对58例采用微创手术治疗的直肠癌患者的研究，旨在探讨保留左结肠动脉对直肠癌微创手术效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择从2012年3月至2017年3月间到我院行微创手术治疗的直肠癌患者58例。选择标准：①术前经影像学和病理检查确诊为直肠癌患者；②微创下行直肠癌根治术，手术顺利，安全出院；③患者的病例资料齐全；④通过医学伦理协会同意，患者及家属签署知情同意书。排除标准：①已经发生其他脏器转移的晚期患者；②术前行新辅助化疗患者；③合并严重的心、肝、肾功能不全者；④手术不成功，或因为术中并发症死亡的患者。根据手术是否保留LCA，将所有患者分为保留组(n=31例)和未保留组(n=27例)。

1.2 手术方法

患者全麻，取头低、足高、右倾截石位，在患者脐上1 cm构建观察孔，腹腔注入气体，保持压力15 mmHg左右，肚脐左右两侧腹直肌外侧各建立1个5 mm的操作孔，右下腹部建立1个12 mm的主操作孔。进入腹腔后首先进行探查，观察肿瘤位置，乙状结肠、直肠、肠系膜下动脉方位。不保留LCA组，于肠系膜下动脉起始端距离腹主动脉2.5 cm处结扎、切断。保留LCA组在肠系膜根部用超声刀打开浆膜，清除脂肪和淋巴组织，向下进一步解剖游离肠系膜下动脉，暴露LCA起始段，清除此处脂肪组织及淋巴组织，清晰地暴露血管走向，注意保护周围其他组织。清扫完毕后在LCA起始端下部结扎、切断肠系膜下动脉。血管离断后在乙状结肠系膜内侧打开浆膜，向上分离至肾前脂肪囊，并向左侧、下侧进一步游离，扩大此间隙，充分暴露左侧输尿管、生殖血管及自主神经，其余操作按腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除术(TME术)[5]原则操作。肿瘤切除后，使用吻合器对两端肠管进行端端吻合，确保近端肠管自然下垂无张力，如存在张力则游离脾曲结肠，进行松解。吻合完毕观察吻合口肠管颜色血运，如存在供血不足则将患者游离肠端取出行双腔造口术。

1.3 观察指标

收集患者性别、年龄、肿瘤长径、距肛缘距离、肿瘤组织学类型、TNM分期等一般资料，围手术期情况：手术时间、术中出血量、双腔造口比例、松解结肠脾曲数、术后患者排气时间、发生吻合口出血及吻合口漏情况。对所有患者随访2年时间，观察随访期间患者的复发情况和肿瘤转移情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者一般资料的比较

2组患者性别、年龄、肿瘤长径、距肛缘距离、病理类型、TNM分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

2.2 2组患者围手术期情况比较

2组患者术中出血量、术后排气时间、吻合口出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。保留组患者手术时间较未保留组长，双腔造口率、吻合口漏发生率较未保留组低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者术后复发和转移情况对比

对所有患者随访2年时间，比较2组患者术后复发率和转移率，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组患者围手术期情况比较

表3 2组患者术后复发和转移情况对比(例，%)

3 讨论

直肠癌主要累及的组织为直肠和乙状结肠，所以手术治疗时切除的主要组织为直肠和乙状结肠。腹腔镜直肠癌切除术较传统的开腹手术方式创伤小，恢复快，且手术视野清晰，游离后能够更好地观察血管走形，所以现在多采用腹腔镜下直肠癌切除术[6]。人体左侧结肠的主要供血血管来源于肠系膜下动脉，主要有左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。3支动脉相互吻合连接成动脉弓，供应左侧结肠的血供，当这些供血动脉出现损伤时周围血管不能很好地进行代偿，很容易造成缺血性坏死[7]。现在大量的研究报道[8-9]，直肠癌手术并发症中最严重的为吻合口漏，且发生率为1.5%～30%。吻合口漏可导致大量的肠内容物进入腹腔，引起患者腹腔感染，需要二次手术进行漏口修补和腹腔冲洗，延缓患者预后和术后胃肠功能恢复，如果治疗不及时可能发生脓毒血症甚至影响患者的生命。吻合口张力过大、血供不足、低蛋白血症都是患者吻合口漏的病因[10]，有研究报道[11]，吻合口血运下降是造成吻合口漏的重要原因。

现在直肠癌手术中处理血管的主流方式为在肠系膜下动脉根部将血管结扎，此手术方式，操作比较简单，直接在肠系膜下动脉根据结扎血管，能够较好清楚肠系膜下动脉周围淋巴结，较大程度松解结肠。但是由于整个截断了肠系膜下动脉，所以降结肠、乙状结肠、直肠的血供都会受到影响，吻合断端正好在此范围之内，可能造成吻合口两端的血供不足。结肠的血供主要来自于结肠边缘的动脉弓，动脉弓的通畅和完整决定着肠壁的活力，如手术中只结扎部分结肠动脉而不损伤这些动脉弓就不会造成肠壁的坏死[11]。吻合中结肠动脉和左结肠动脉的Riolan吻合支发自十二指肠空肠曲，向下走形，与LCA升支相连，起到连接肠系膜上下动脉的作用，能够改善结肠的侧支循环，但是Riolan吻合支一般情况下都处于隐性状态，仅有少量血液经此吻合支通过[12]，所以在肠系膜下动脉根部结扎时，患者左侧结肠动脉的血流将会骤减，严重影响吻合口的血供，可能造成吻合口漏。所以直肠癌手术时保留LCA相当重要，且LCA在人体内存在相对比较稳定，很少发生缺失，手术中仔细寻找一般都能够找到[13]。

在本研究中，虽然保留组患者手术时间比未保留组长，但是进行双腔造口比例和吻合口漏发生率明显低于对照组，提示保留LCA能够改善直肠癌患者残端结肠的血供，降低吻合口漏的发生。保留组和未保留组患者2年随访期间复发率和转移率对比，差异无统计学意义，提示尽管保留LCA手术方式少切除了肿瘤周围组织，但是对于直肠癌患者的预后没有太大的影响。

综上所述，保留左结肠动脉能够改善直肠癌微创手术患者结肠残端的血供，降低预防造口比例和吻合口漏的发生率，且对患者预后无明显影响。

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