手辅助腹腔镜胃癌根治术的疗效及对患者CEA、CA199的影响

张遂峰 郭 帅 典 辉 孟宝仓 刘 飞

手辅助腹腔镜是腹腔镜技术的分支之一[1]，对早期胃癌和进展期胃癌患者，采用手辅助腹腔镜胃癌根治术治疗具有创伤小、并发症少等优点[2-3]，肿瘤切除和淋巴清扫效果与传统开腹水平相当[4-6]。为探索手辅助腹腔镜胃癌根治术的临床效果，本研究对58例手辅助腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料进行了回顾性分析，现将相关情况报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

以我院2013年7月至2016年7月行手辅助腹腔镜胃癌根治术治疗的58例胃癌患者为研究对象，入组患者均为经胃镜下活组织病理检查确诊的胃癌患者，TNM 分期Ⅰ期7例、Ⅱ期5例、ⅢA 19例、ⅢB 21例、Ⅳ 6例。男性35例，女性23例，患者年龄47～72岁，平均年龄(59.4±8.9)岁。入组患者均知情，并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

手辅助腹腔镜远端胃癌根治术患者取仰卧位，取上腹正中切口6～7 cm入腹，在术者左手引导及直视下于脐下缘切口穿刺建立CO2气腹，压力为13 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，置入Troca：进镜探查，确认肿瘤可切除后于左侧锁骨中线附近肋缘下及脐平面和右侧锁骨中线附近脐平面分别置入Trocar进抓持钳和超声刀。以手辅助，腹腔镜下用超声刀沿横结肠切断胃结肠韧带至结肠脾曲，合成夹夹闭后切断胃网膜左血管，清扫No.4淋巴结并游离胃大弯侧。沿横结肠切断胃结肠韧带至结肠肝曲，注意保护横结肠勿受损伤，剥除横结肠系膜前叶，清扫No.6，No.4淋巴结，分离胃胰韧带并剥除胰腺被膜，注意保护结肠血管及胃十二指肠动脉。术者左手将胃上提，打开胃胰纵璧，清扫No.8a，No.7及No.11p淋巴结，于根部分别用合成夹双重钳夹切断胃左静脉及动脉，清扫No.9淋巴结，游离胃裸区。打开小网膜，沿肝脏下缘切断肝胃韧带至贡门右，剥离肝十二指肠韧带前叶腹膜，清扫No.12a淋巴结，于根部用合成夹钳夹切断胃右血管，清扫No.5淋巴结，注意保护肝固有动脉和门静脉。游离贡门右侧及胃小弯，清扫No.1及No.3淋巴结。至此完成腹腔镜下的胃的游离和淋巴结清扫。经蓝碟开口处操作，直视下完成肿瘤的切除、取出及消化道食管一空肠Roux-en-式重建术。

手术入路位置选择上腹部剑突下7 cm处切口，将胃结肠韧带提起，采用电刀沿患者横结肠上缘将胃结肠韧带游离，并将横结肠系膜前叶一并进行分离；分离至十二指肠动脉下，离断胃网膜右血管及No.6 淋巴结行清扫。实施蓝蝶手助器放置工作，手术操作者托起患者胃及网膜组织，采用超声刀分切断胃网膜左血管；完成胰腺体尾部被膜剥离工作，食指探入胃裸区对后腹膜进行分离，在患者胰腺上缘进行No.11 淋巴结清扫，对胃冠状静脉和胃左动脉进行分离，并对No.7淋巴结和No.9淋巴结进行清扫；实施肝总动脉分离后，对 No.8a 淋巴结进行清扫。在肝左叶脏面相邻位置进行肝胃韧带分离，并对No.1淋巴结进行清扫。通过上腹部切口切除肿瘤，并完成消化道重建工作。采用60 ℃蒸馏水对手术野进行热浴，进行腹腔清理后留置腹腔引流管后关腹[7]。

1.3 检测方法

患者CEA、CA199水平采用电化学发光法测得，术前及术后1个月采用真空采血管分别采集患者清晨空腹肘静脉血2～3.0 ml，置于-20 ℃环境待检。检测设备采用日立电化学发光仪，采用瑞士罗氏公司CEA、CA199 电化学发光试剂盒。

1.4 观察指标

比较患者术前和术后CEA、CA199水平，统计术后病理淋巴结数目、手术切口大小、住院时间及术后并发症情况。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 18.0软件进行处理，得分采用均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效

本组58例手术全部顺利完成，无手术死亡病例。手术切口长度平均为(6.9±0.4)cm，术后病理淋巴结数目为(17.2±5.3)枚。发生胃无力2例，经27 d保守治疗后可进食流质；切口感染1例，经治疗均痊愈。

2.2 CEA、CA199水平

手辅助腹腔镜胃癌根治术后，患者血清肿瘤标记物CEA水平由术前的(20.4±2.1)ng/ml降低至术后的(4.3±1.8)ng/ml，差异具有统计学意义(P<0.05)；CA199水平从术前的(63.1±28.9)U/ml降低至术后的(23.6±11.2)U/ml，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后患者血清肿瘤标记物CEA水平比较

3 讨论

近年来，手辅助腹腔镜胃癌根治术的应用已日益广泛[9]，在手术入路上以上腹正中7cm切口最为普遍。与传统开腹手术比较，手辅助腹腔镜胃癌根治术具有切口小、手术时间短、术中出血量小等优势，与常规腹腔镜胃癌根治术比较，对肿瘤切缘把握更加精确，操作安全性更佳，在淋巴清扫方面也有一定优势[10]。

实施手辅助腹腔镜胃癌根治术，手术过程中医生可用手直接触摸、探查，一旦发生术中出血等，用手进行压迫止血等更为方便，此外辅助手可以直接进行腹腔镜下的解剖操作，可有效降低腹腔镜下手术难度，特别是进行淋巴结清扫时，更加高效[11-12]。本研究结果显示，58例手术全部顺利完成，无手术死亡病例，平均手术切口长度为(6.9±0.4)cm，术后病理淋巴结数目为(17.2±5.3)枚，手术切口长度明显低于传统开腹手术，淋巴结数目与传统开腹手术基本相当[8]。发生胃无力2例，经27 d保守治疗后可进食流质；切口感染1例，经治疗均痊愈。可见，手辅助腹腔镜胃癌根治术安全性和有效性均十分确切，特别是在贲门位置、胃网膜左血管及脾动脉旁淋巴清扫中优势十分明显，可有效降低手术操作难度。

临床上，血清肿瘤标记物是检验和监测患者手术效果和复发情况的重要手段，其中，CA199和CEA对胃癌的特异性和敏感性均较高。通过检测肿瘤标志物进行手术效果检验具有无创、简便、可重复等多种优势，患者接受度好，对患者预后判断和后续治疗均具有积极意义，已经成为评估胃癌术后疗效的重要手段。CEA在胎儿肠组织和结肠癌患者中最早被发现，因此被称为癌胚抗原，在消化道恶性肿瘤诊断中应用广泛[13]。本研究中，患者术后CEA水平由术前的(20.4±2.1)ng/ml降低至术后的(4.3±1.8)ng/ml。 CA199 是存在于胃、胰腺、肠上皮组织的糖脂，在胰腺癌诊断和预后中应用最为广泛，在胃癌的临床诊断和预后中也有一定应用，本研究显示，患者血清肿瘤标记物CA199水平从术前的(63.1±28.9)U/ml降低至术后的(23.6±11.2)U/ml，差异具有统计学意义(P<0.05)。患者血清肿瘤标记物CEA和CA199 变化情况，可进一步证实手辅助腹腔镜胃癌根治术的临床效果。

手辅助腹腔镜胃癌根治术操作难度小，疗效确切，其手术结果与腹腔镜辅助胃癌根治术相当[14]，操作难度降低，血清肿瘤标记物CEA和CA199降低明显，术后并发症少。然而我们也应认识到，受腹腔镜操作空间和手腕活动度等的限制，手术者在进行No.5、No.6、No.7等淋巴结清扫过程中，由于手术视野阻挡，手指灵活性无法得到充分发挥。在切除患者横结肠系膜前叶过程中，难度依然较大。临床上，我们采取通过上腹部小切口进行组织分离，充分发挥手辅助腹腔镜胃癌根治术在近端胃周围淋巴结清扫的优点。此外，手辅助腹腔镜胃癌根治术的囊外切除和整块切除操作连续性不强，操作方法上依然没有公认的明确流程[15]，很多操作方法依然处于探索阶段。但相信随着手辅助腹腔镜胃癌根治术研究的不断深入，可对上述难点实现进一步优化，使手辅助腹腔镜胃癌根治术成为胃癌治疗的高效新术式之一。

[1] Ikeda Y，Sasaki Y，Niimi M，et al.Hand-assisted laparoscopic proximal gastrectomy with jejunal interposition and lymphadenectomy 〔J〕.J Am Coll Surg，2002，195(4)：578-581.

[2] Usui S，Inoue H，Yoshida T，et al.Hand-assisted laparoscopic total gastrectomy for early gastric cancer 〔J〕. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13(5)：304-307.

[3] Wong SK，Tsui DK，Li MK.Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer：initial experience on hand-assisted technique and totally laparoscopic technique 〔J〕.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(4)：298-304.

[4] Dulucq JL，Wintringer P，Mahajna A.Laparoscopic pancreati-coduodenectomy for benign and malignant diseases 〔J〕.Surg Endosc，2006，20(7)：1045-1050.

[5] Yano H，Kimura Y，Iwazawa T，et al.Hand-assisted laparo-scopic surgery for a large gastrointestinal stromal tumor of the stomach 〔J〕.Gastric Cancer，2005，8(3)：186-192.

[6] 杨 鑫，张绍庚，赖子森，等.手助腹腔镜技术在复杂肝脾外科手术中的应用：附 202 例报告 〔J〕.中国普通外科杂志，2009，18(8)：831-835.

[7] Chau CH，Siu WT，Li MK.Hand-assisted D2 subtotal gastrec-tomy for carcinoma of stomach 〔J〕. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(4)：268-272.

[8] 罗国德，曹永宽，张 林，等.腹腔镜与开腹手术对进展期胃癌D2 根治术的临床对比分析 〔J〕.华西医学，2011，26(9)：1323-1326.

[9] 盛勤松，刘凡隆，陈文斌，等.手助腹腔镜结直肠癌根治术111 例短期疗效分析 〔J〕. 中华胃肠外科杂志，2011，14(4)：288-289.

[10] 季加孚，陕 飞.胃癌综合治疗的研究进展与评价 〔J〕.中华外科杂志，2011，49(3)：193-197.

[11] Metzgeroth G，Strobel P，Baumbusch T，et al.Hepatoidadenocarcinoma-review of the literature illustrated by a rarecase originating in the peritoneal cavity 〔J〕.Onkologie，2010，33(5)：263-269.

[12] Zhang JF，Shi SS，Shao YF，et al.Clinicopathological and prognostic features of hepatoid adenocarcinoma of thestomach〔J〕.Chin Med J ( Engl )，2011，124(10)：1470-1476.

[13] 吴兴平，陈跃琼，赖长春.胃癌患者外周血CEA和TSGF及糖类抗原联合检测诊断价值的探讨〔J〕.中华肿瘤防治杂志，2011，11(18)：1688-1690.

[14] Carpelan-Holmström M，Louhimo J，Stenman UH，et al.CEA，CA 19-9 and CA 72-4 improve the diagnostic accuracy in gastrointestinal cancers〔J〕.Anticancer Res，2002，22(8)：2311-2316.

[15] Shimada H，Noie T，Ohashi M，et al.Clinical significance of serum tumor markers for gastric cancer：a systematic review of literature by the Task Force of the Japanese Gastric Cancer Association〔J〕.Gastric Cancer，2014，17(9)：26-33.