手术治疗非小细胞肺癌预后多因素分析

阚强波 王俊峰

随着环境的恶化，肺癌的发病率越来越高，给人们的生活带来了很大的威胁，据有关资料显示，在未来10年内，全球癌症死亡率会上升50%，其中肺癌死亡率占0.8%[1-3]。在肺癌的所有种类中，非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是发病率最高的1种，高达80%，患者在被诊断出是NSCLC时，大部分已处于中晚期，很少一部分患者能通过手术切除来治愈，该种肺癌由于不易早期发现、预防和治疗，所以外科治疗远期生存率很难得到提高，因此，根据大量的临床试验来制定治疗方案，注重肺癌的个体化治疗模式正在不断地推广和发展[4-6]。目前，我国的治疗大多参考治疗西方人群的临床经验，但是由于地域人种的差异，我国人群的发病规律与其并不完全相同，因此，对我国临床患者进行研究已是刻不容缓。本次研究我们随机选取了2012年1月至2016年7月在我院行肺癌治疗的患者150例，收集其临床资料，并通过电话回访等方法调查患者术后情况及生存率，为我国NSCLC患者的临床治疗提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院在2012年1月至2016年7月共手术治疗非小细胞肺癌患者201例，其中有150例患者符合调查研究的条件，其中有12例失去联系，失联率为8.0%。分析研究的138例患者均为非小细胞肺癌，其中包括男性97例(70.29%)，女性41例(29.71%)，年龄在17～84岁。本研究获我院伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：所有患者被确诊为非小细胞肺癌患者，主要包括大细胞癌(LCC)、腺癌(ADC)、鳞癌(SCC)、肺泡细胞癌(BAC)等。这些患者都还接受了肺部楔形、肺叶、全肺切除术手术治疗进行治疗[7-8]。

排除标准：患者有凝血功能不正常、Hemodynamics 不稳定、重度休克等病症等[9-10]。

1.3 有完整的临床及随访资料

收集患者的临床资料，包括患者的年龄、性别、该病或者与该病相关的疾病在患者家族的发病历史、患有该病同时是否还伴有肺结核、肺气肿等肺部疾病、各项指标的检查结果(如与肿瘤疾病相关的一些抗体的检查等)、临床分期等。另外，医生要通过细针肺穿刺细胞学、痰细胞学等方法，按照世界卫生组织的《肺肿瘤组织学分型》(2000)在手术之前或术中冰冻切片病检确定患者的病理类型。

1.4 随访

随访方式包括书信随访、电话回访等；随访与整理患者的临床资料同时进行；去患者所在的工作单位、居住地邻居、户籍地派出所调查患者的生还情况。

随访之后总结随访过程中失败的经验主要有：患者离开居住地多年；患者亲人不配合随访；患者没有登记准确的地址；患者是外地人，临时赴本地治病等。

1.5 方法

手术治疗有肺叶切除、全肺切除、袖状切除、楔形切除4种方案，其中肺叶切除63例，全肺切除42例，袖状切除23例，楔形切除22例；患者术后分期根据相关标准分为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ七个分期，此外，将术后患者分为两组，分别为化疗组和非化疗组(单纯手术组)。

1.6 统计学方法

应用SPSS 20.0软件，通过对比实验，得到大量的计数资料和计量资料，计数资料通过χ2检验处理、计量资料通过t检验处理。结果P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 NSCLC患者接受手术治疗后1～4年的生存情况

150例NSCLC患者接受手术治疗后，5次调查生存率分别为86%、76%、70%、66%、62%，按照术后TNM分期，3次统计的生存率分别为：ⅠA期92%、83%、77%；ⅠB期93%、81%、73%；ⅡA期86%、73%、69%；ⅡB期87%、70%、61%；ⅢA期83%、60%、47%；ⅢB期52%、32%、24%；Ⅳ期43%、0、0。

2.2 单因素分析

进行单因素分析时，分为11个变量，其中经检验得到有统计学意义的变量有7个(P均<0.05)，分别为V1(性别)、V2(肿瘤大小分期)、V3(淋巴结N分期)、V4(术后TNM分期)、V5(手术方式)、V6(术前血红蛋白)、V7(术前白蛋白)，其他变量不具有统计学意义(P均>0.05)。

据分析数据得出，女性患者在任意生存时间的生存率往往略高于男性患者(P<0.05)。具体数据见图1。

图1 不同性别累积生存曲线

据结果显示，肿瘤直径>3 cm的患者的生存率明显低于肿瘤单径为1～3 cm的患者，肿瘤越大，患者的预后越差；转移淋巴结(N分期)中N1和N2生存率有显著差异，N1+N2术后4.5年生存率仅为44%，N分期也是影响预后的一项独立因素(P<0.05)；TNM分期中，ⅠA期者生存率最高，1年生存率高达92%，4.5年生存率达77%，而Ⅳ期患者术后4.5年生存率为0，分期越早，患者的预后越好；术前白蛋白和血红蛋白水平对患者的生存也有一定影响，患者生存率与术前患者体内的白蛋白、血红蛋白含量呈正相关关系，具体数据见表1。

2.3 术后化疗对预后的影响

化疗组术后3～4年生存率为71%、64%，单纯手术组分别为69%、60%，两组无显著差异，术后化疗不是影响患者预后的独立因素，具体数据见表2。

2.4 多因素分析结果

Cox模型分析结果显示:肿瘤大小、TNM分期、淋巴结是否发生转移以及转移程度等为独立性预后因素，具体数据见表3。

表1 NSCLC患者临床病理特征与其生存率的关系

表2 化疗组和单纯手术组患者生存率比较

3 讨论

据有关资料显示，由于环境污染加剧和生活节奏加快，人们的生活方式不健康化，导致全球癌症发病率不断上升，肺癌的病发率和死亡率也越来越高[11-13]。80%的肺癌患者为NSCLC患者，患者在被诊断出是NSCLC时，大部分已处于中晚期，很少一部分患者能通过手术切除来治愈[14-16]。该种肺癌由于不易早期发现，预防和治疗，所以外科治疗远期生存率很难得到提高，因此，根据大量的临床试验来指定治疗方案，注重肺癌的个体化治疗模式正在不断地推广和发展[17-19]。目前，我国的治疗多参考西方人群的临床经验，但是由于地域人种的差异，我国人群的发病规律与其并不完全相同[20-22]。因此，对我国临床患者进行研究已是刻不容缓，此外，加强对预后因素的研究对临床治疗也有着重要的意义[23-25]。

表3 NSCLC患者多因素预后分析结果

本次研究中，分为11个变量，其中经检验得到有统计学意义的变量有7个(P均<0.05)，分别为V1(性别)、V5(肿瘤大小分期)、V6(N分期)、V7(术后TNM分期)、V8(手术方式)、V10(术前血红蛋白)、V12(术前白蛋白)，其他变量不具有统计学意义(P均>0.05)。据分析数据得出，女性患者在任意生存时间的生存率往往略高于男性患者，肿瘤大小也影响着患者的预后，据结果显示，肿瘤单径>3 cm的患者的生存率明显小于肿瘤单径在1～3 cm的患者的生存率，本次研究已证实肿瘤越大，患者的预后越差；转移淋巴结(N分期)中N1和N2生存率有显著差异，N1+N2在4.5年的生存率仅有44%，分析数据可知，N分期是影响预后的一项独立因素(P<0.05)；TNM分期中，ⅠA期的生存率最高，1年高达92%，4.5年达77%，而Ⅳ期的患者术后4.5年的生存率为0，由此可见，临床治疗时，分期越早，患者的预后越好；术前白蛋白和血红蛋白对患者的生存也有一定影响，在调查中，患者的4.5生存率分别为63%、54%；63%、59%，患者的生存率与术前患者体内的白蛋白、血红蛋白含量呈正相关关系，进一步纳入Cox模型进行分析:肿瘤大小、TNM分期、淋巴结是否发生转移以及转移程度等为独立性预后因素。

综上所述，患者的肿瘤大小、N分期、术后TNM分期和手术方式是患者进行手术治疗预后的独立因素，术前血红蛋白为保护因素，在临床治疗NSCLC中，早预防，早发现，早治疗能有效降低非小细胞肺癌的死亡率，此外，规范治疗方案和术后化疗，可以取得更佳的远期效果。

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