821株临床分离大肠埃希菌的耐药性分析

周 杰 张 莉 徐康立 杨书才 张鲍虎 张 扬

深圳市坪山区人民医院检验科，广东深圳 518118

大肠埃希菌广泛分布在自然界中，包括植物、土壤、水以及人和动物肠道中，一般不致病[1]。当人体正常防御系统受损时，如静脉留置导管、导尿、中性粒细胞减少和免疫力低下等，大肠埃希菌就会侵入人体，成为条件致病菌。大肠埃希菌可引起包括尿路感染、肺炎、切口感染、血流感染等在内的多种感染[2-5]。近年来随着各类抗菌药物的大量使用，使得大肠埃希菌对各类抗菌药物耐药率不断上升，特别是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌的不断增加，给临床抗感染治疗带来了挑战[6-7]。本研究对我院2015年1月～2016年12月门诊和住院患者分离出大肠埃希菌耐药性及其产ESBLs情况进行分析，以便为临床合理使用抗菌药物提供指导。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2015年1月～2016年12月，本院临床各科室送检的尿液、痰液、无菌体液及其它部位标本分离的821株大肠埃希菌（剔除同一患者同一部位重复分离菌株）。

1.2 仪器与试剂

VITEK-2全自动细菌鉴定药敏仪（法国生物梅里埃公司）、革兰氏阴性细菌、GN鉴定卡（法国生物梅里埃公司）、革兰氏阴性细菌AST-GN13药敏卡（法国生物梅里埃公司）、ESBLs确证试验纸片（温州康泰生物公司）。

1.3 药敏试验方法

采用AST-GN13药敏卡进行药敏试验，其中包括阿米卡星、氨苄西林、氨曲南、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素、头孢曲松、头孢替坦、厄他培南、呋喃妥因、头孢吡肟、亚胺培南、头孢唑林、左旋氧氟沙星、氨苄西林-舒巴坦、复方新诺明、妥布霉素、哌拉西林-他唑巴坦等20种药物，检测结果由仪器自动判读。

1.4 ESBLs确证试验

对药敏卡提示为ESBLs阳性菌株，按照美国临床实验室标准化协会（CLSI）[8]推荐的标准进行操作：采用头孢他啶、头孢他啶-棒酸、头孢噻肟、头孢噻肟-棒酸两组纸片进行试验，若两组纸片中任意一组或两组加棒酸比不加棒酸抑菌环直径≥5mm，判定为ESBLs阳性。

1.5 质控菌株

采用大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853作为药敏试验质控菌株。大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC 70063分别作为ESBLs确证试验的阴性和阳性质控菌株。

1.6 统计学处理

细菌药敏结果采用WHONET 5.6软件统计分析。耐药率的比较采用χ2检验，SPSS19.0软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大肠埃希菌在临床标本中的分布

2015年1月～2016年12月共分离大肠埃希菌821株，其中门诊507株，住院314株。门诊462（91.1%）株分离自中段尿，其余分离自脓液和分泌物。住院189（69.2%）株分离自中段尿，其次为血液和分泌物，见表1。

2.2 大肠埃希菌的耐药性监测

住院和门诊患者分离菌株耐药率最高的三种抗菌药物分别为氨苄西林（75.2%、64.1%）、氨苄西林-舒巴坦（50.0%、38.7%）、复方新诺明（46.2%、38.5%）。除阿米卡星、厄他培南、亚胺培南外，住院分离株对其他抗菌药物耐药率均高于门诊分离株（P＜0.05）。见表2。

表1 大肠埃希菌在住院标本中分布构成比

表2 住院和门诊患者标本分离大肠埃希菌对18种抗菌药物耐药率

2.3 产ESBLs大肠埃希菌的检出情况

821株大肠埃希菌共检出ESBLs菌株242（29.5%）株，住院检出ESBLs菌株129（41.1%）株，门诊检出ESBLs菌株113（22.3%）株，住院患者标本产ESBLs大肠埃希菌检出率显著高于门诊患者，差异有统计学意义（χ2=32.951，P＜0.05），除呋喃妥因和派拉西林-他唑巴坦外，产ESBLs菌株对其他抗菌药物的耐药率高于不产ESBLs菌株，见表3。

表3 大肠埃希菌中产ESBLs株与不产ESBLs株对18种抗菌药物耐药率

3 讨论

大肠埃希菌在自然界中广泛分布，是人体肠道的正常菌群，当机体抵抗力下降，该菌可入侵肠外器官或组织，引起急性炎症和继发感染，如尿路感染、呼吸道感染和败血症等疾病[9]。本次研究结果显示门诊患者分离的大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、复方新诺明耐药率超过30%，对其他类药物如头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类药物仍表现出较低耐药率，门诊分离的507株大肠埃希菌只有4株对呋喃妥因耐药，考虑到门诊分离株主要来自中段尿，而呋喃妥因类药物在尿液中药物浓度高[10]，因此该药物可考虑为治疗尿路感染的有效药物。住院患者分离的大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦耐药率＞50%，对复方新诺明、庆大霉素、头孢唑琳、头孢曲松、环丙沙星、左旋氧氟沙星耐药率＞30%，因此对于大肠埃希菌导致住院患者感染的治疗，临床医生应根据药敏数据有针对性治疗，避免治疗的失败。住院分离株对抗菌药物的耐药率显著高于门诊分离株，分析原因可能为住院患者病情重、病程长、抗菌药物的用药频度增加导致耐药率增加[11-13]。

ESBLs是能够水解大多数青霉素类、头孢菌素类和单酰胺环类抗菌药物的一种酶，产ESBLs是大肠埃希菌主要的耐药机制，耐药菌株的产生往往与临床不合理使用抗菌药物、抗菌药物对细菌产生选择作用有关[14]。欧洲和美洲临床分离大肠埃希菌产ESBLs分别为16.1%、6.8%[15-16]，我国由于抗菌药物的大量使用，有研究报道2005～2014年中国细菌耐药监测网显示产ESBLs大肠埃希菌总检出率为42.3%[14]。本次研究结果显示我院产ESBLs大肠埃希菌检出率为29.5%，低于中国细菌耐药监测网，分析原因可能为我院从门诊患者中分离大肠埃希菌所占比例较高所致。沈继录[17]等报道2005～2014年共收集大肠埃希菌97 493株，其中门急诊患者分离菌株占24.5%，而我院门诊患者分离菌株占63.0%。中国细菌耐药监测网中参与的医院大多是三甲教学医院，这些医院住院患者较多，住院期间高等级抗生素的大量使用导致细菌在抗生素压力下诱导性耐药，同时患者在住院期间由于导尿、侵入性操作等因素增加其院内感染产ESBLs大肠埃希菌的可能。我院作为二甲医院，以门诊患者为主，抗生素使用频度和级别相对较低，因此产ESBLs大肠埃希菌的检出率较低。

根据药敏结果显示我院产ESBLs大肠埃希菌对青霉素类、头孢菌素类、单酰胺环类抗菌药物显著高于不产酶株。此外产酶菌株对喹诺酮类（环丙沙星49.2%、左旋氧氟沙星47.9%）、氨基糖苷类（庆大霉素47.1%、妥布霉素21.9%）、磺胺类（复方新诺明60.0%）均高于不产酶株（环丙沙星13.3%、左旋氧氟沙星13.0%、庆大霉素26.8%、妥布霉素3.6%、复方新诺明32%），这可能与产ESBLs菌株在携带有ESBLs质粒的同时携带有喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类耐药基因有关，从而表现出多重耐药性[18-19]。药敏结果显示产酶菌株对头孢替坦、呋喃妥因、哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南、阿米卡星保持高度的敏感性，耐药率1.2%～2.1%，临床可根据患者感染情况选择性应用这些药物。碳青霉烯类抗生素包括厄他培南、亚胺培南等是治疗多重耐药大肠埃希菌引起感染的最有效抗菌药物[20]，我院从产ESBLs大肠埃希菌分离出3株耐碳青霉烯类抗生素菌株，应引起高度重视。

综上所述，我院大肠埃希菌门诊分离株目前对抗菌药物仍保持较低耐药性，临床医生可根据当地流行病学资料经验用药。住院分离株由于产ESBLs菌株高检出率导致大肠埃希菌对抗菌药物表现出高耐药性，临床医生应根据药敏结果针对性用药。同时，医院微生物实验室需配合医院感染控制部门做好各科室感染监测工作，防止产酶菌株在医院内传播和暴发流行。

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