石膏固定与足外展矫形器治疗脑瘫患儿马蹄内翻足的临床研究

潘志良 黎锦灵 单敏瑜

广州市社会福利院康复医院康复医学科，广东广州 510520

作为儿科常见疾病之一，小儿脑瘫致残率普遍较高，多与高级神经中枢上位神经元在围生期发生病变有关，以致患儿表现出一系列脊神经失控引起的姿势异常或肢体运动障碍[1]。足部畸形是小儿脑瘫高发的并发症之一，相关调查报告显示，76%的脑瘫患儿有足部畸形的症状，其中马蹄内翻足占据22%的脑瘫患儿数量[2]。马蹄内翻足对患儿站立及步行能力造成严重不良影响，因而及早进行有效治疗对其恢复肢体活动功能、提升预后生活质量尤为重要。以功能性足托为代表的非创伤性保守疗法，对缓解痉挛、矫正畸形的突出作用已得到临床的广泛认可[3]。对此，本研究采用石膏固定结合足外展矫形器方案对脑瘫患儿马蹄内翻足进行治疗，取得一定成果，现报道如下。

表1 两组患儿一般资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年6月期间广州市社会福利康复医院收治的32例马蹄内翻足脑瘫患儿为受试对象，按照入院顺序随机分为观察组与对照组各16例。纳入标准：（1）符合小儿脑性瘫痪相关诊断标准者[4]；（2）符合马蹄外翻足相关诊断标准者[5]；（3）年龄 2 ～ 12 岁；（4）Dimeglio畸形足分级[6]为Ⅱ级或Ⅲ级者；（5）能于扶木架上独立行走者；（6）双足均患病者；（7）经医院伦理委员会批准，且家长自愿签署知情同意书者。排除标准：（1）有选择性脊神经后根切断术、跟腱延长术、胫神经支切断术等手术史或A型肉毒毒素注射史者；（2）伴有其他病因引起的下肢运动功能障碍；（3）诊断出暂时性生长发育迟缓或先天性畸形足者；（4）合并严重营养不良或无法配合治疗；（5）中途退出治疗者。两组患儿一般资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组患儿仅实施脑瘫肢体综合训练治疗，以循序渐进及主、被动结合为基本原则，围绕关节活动、肌理恢复、步态矫正等进行康复训练[7]。观察组患儿则在其基础上予以石膏固定结合足外展矫形器进行治疗，具体方案如下：令患儿仰卧位或坐位，充分暴露下肢，取屈膝位；先行手法矫正踝足部3～5min，使踝关节达到最大的背伸位和前足外展旋后位，在膝关节以下先绕一至两层石膏棉垫，再绕上粘胶石膏绷带6～8层；反复揉搓使石膏服贴并按要求的背伸和外展角度定型，待3～5min后石膏固化定型即完成，约24h后石膏干透可以负重站立或行走；一周后拆除更换石膏固定，即日再继续上述的手法矫正和石膏固定，直到患儿伸膝位时踝关节被动背屈角度达70°以上，屈膝位时前足被动外展达45°以上，可停止石膏固定矫正；在患儿停止最后一次石膏固定矫正后，依照患儿踝足部最大的踝关节被动背屈角度和前足被动外展角度量身取模制作足外展矫形器，足外展矫形器仅在午间或夜间睡觉时穿戴（每天约穿戴8～10h），日间照常进行正常的肌能训练。

1.2.2 指标检测方法 与治疗前及治疗1年后，检测患儿屈、伸膝位双踝关节被动背屈角度，并采用EngLe-4型步态分析系统进行步态分析，读取支撑相、摆动相、步长、步速等步态时空参数。

1.3 评估标准

采用Tinetti步态评分量表（TGA）[9]评估患儿步态功能，从起步、抬脚高度、步长、步宽、对称性、连续性、稳定性共7个方面进行评价，满分为12分，分数越高则说明步态功能越好。

1.4 观察指标

比较治疗前及治疗1年后两组患儿步态功能（TGA）、踝关节被动形态（屈膝位双踝关节被动背屈角度、伸膝位双踝关节被动背屈角度）、步态时空参数（支撑相、摆动相、步长、步速）变化，分析治疗1年内两组患儿跟腱复发挛缩情况差异。

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS13.0分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后TGA评分结果及双踝关节被动背屈角度水平比较

治疗1年后，观察组患儿TGA评分较治疗前有显著提升，且明显高于对照组（P均＜0.05）；观察组患儿屈、伸膝位双踝关节被动背屈角度水平均较治疗前有显著下降，且明显低于对照组（P均＜0.05），见表2。

表2 两组患儿治疗前后TGA评分结果及双踝关节被动背屈角度水平比较（x ± s）

表3 两组患儿治疗前后步态时空参数比较（x ± s）

2.2 两组患儿治疗前后步态时空参数比较

治疗1年后，观察组患儿支撑相水平较治疗前有显著下降，且明显低于对照组（P均＜0.05）；观察组患儿摆动相、步长、步速水平均较治疗前有显著提升，且明显高于对照组（P均＜0.05），见表3。

2.3 跟腱复发挛缩情况比较

治疗1年内，观察组患儿跟腱复发挛缩率为6.2%（1/16），明显低于对照组的 37.5%（6/16）（χ2=4.571，P=0.032）。

3 讨论

马蹄内翻足患儿常表现出足内翻、内旋及尖足畸形，多以足跟离地或第五跖骨背外侧着地，多与上位运动神经元病损造成的肌力及关节屈伸动作控制失衡，从而引起胫骨后肌挛缩或肌张力过高[10]，且胫骨前肌与腓肠肌出现功能障碍有关。

目前临床针对马蹄内翻足主要以手术治疗为主，如跟腱延长术及神经切断术等，前者可令踝关节背伸活动范围在短期内得到有效改善，然而小腿三头肌痉挛症状仍旧存在，踝关节背伸与跖屈肌力仍未达到平衡，因而复发足内翻几率较高；而后者根治性较强，对多肌群痉挛症状缓解较为明显，但由于手术创伤过大，将引发下肢知觉减弱、腰椎失稳、大小便障碍等严重并发症[11]，对患儿预后极为不利。近年来，肢体畸形的保守疗法在国内有较好的发展，然而针对马蹄内翻足的治疗方法仍缺乏系统的治疗体系，因而本研究采用石膏固定结合足外展矫形器的方法对其进行外固定矫正，为临床研究提供参考。

据相关文献报道，石膏固定过程中可形成对跟腱区域较大的牵拉力，对前足部各异常的骨化中心有一定力学作用，如距舟关节及跟骰关节等的相对位置均得到明显矫正[12]，因而尽早进行固定对避免踝关节形态进一步恶化至关重要。本研究结果提示，观察组患儿治疗后步态功能及踝关节形态均得到明显改善，这表明石膏固定结合足外展矫形器治疗可通过改善跟腱周边相关力学作用，以矫正外观形态及功能，究其原因可能与石膏固定期间通过进行站立、行走等主动训练提高小腿三头肌的牵张并抑制肌张力过高，从而减少痉挛对躯体的影响有关。尽早进行治疗可缩短石膏矫形周期并减少次数，通过先纠正高弓畸形，再矫正内翻形态，可获得满意的解剖形态，有利于步态功能及外观形态的恢复。王秋等[13]认为，系列石膏可通过小负荷反复且短时的牵拉踝足部，从而延伸肌肉与肌腱组织，并通过纠正关节对位，改善被动关节活动度，有助于减少跟腱牵拉阻力，但由于可引发皮肤溃疡或轻微水肿，故而不宜长时间穿戴。

本研究采用就患者量身制作的足外展矫形器，具备可调、服帖、施力均匀等特点，能较好避免压迫性溃疡、滑脱等意外发生，对提升患儿治疗依从性有利。时空参数可一定程度反映不行能力及稳定性，本研究结果显示，观察组患儿治疗后步态时空参数得到显著改善，提示石膏固定结合足外展矫形器可矫正患儿肌力与步行姿势，矫正其足外侧缘着地现象，减少足背伸协同收缩率，以维持高效的步行效率，有助于其预后恢复。胡新永等[14]认为，马蹄内翻足患儿治疗后足尖离地时踝关节屈曲角度增大，不仅可增加步长、减少能量消耗，也避免跖屈肌过度活动，使得其在下一步行周期能行使正常功能，从而阻止代偿性运动模式持续扰乱步态。

有学者认为，矫形器可通过增加跟骨外展位移，提升跟距后韧带及胫侧副韧带的拉力，减少肌肉挛缩，并改善运动过程中拮抗肌舒张及收缩的协调性[15]。本研究中，观察组患儿挛缩复发率明显低于对照组，这表明石膏固定结合足外展矫形器可通过维持背屈与外展角度始终处于功能位，避免胫骨内旋畸形；且足外展矫形器内置衬垫，结合高帮鞋带束缚，可维持矫正张力不变，减少滑脱发生可能性的同时，能有效预防不良预后。

综上所述，石膏固定结合足外展矫形器可明显改善脑瘫并发马蹄内翻足患儿步态及踝关节形态，通过改善胫骨前肌与腓肠肌协调作用，增强步行周期规律性，对避免挛缩复发有利。

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