抗凝治疗心房颤动患者的分级规范化管理

陈志云 余健 何正飞 孙凌刚 胡炜律

[摘要]目的通过三级医院与社区卫生服务中心联合对心房颤动患者规范化抗凝治疗进行管理，探索城乡联合规范化管理在提高心房颤动患者抗凝依从性，治疗窗内时间（time in therapeutic range，TTR），减少血栓风险，控制出血风险的价值。方法入组22个社区心房颤动需要抗凝的患者共142例，对22个社区的卫生服务中心的医生进行业务培训，使其掌握心房颤动的cHA。DS-VASc评分，华法林的用法，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）的监测，并发症的处理。心房颤动患者分为两组，一组为观察组，在本院进行评估后，发予心房颤动患者信息卡片，并与相应社区卫生服务中心医生对接，嘱患者回当地社区卫生服务中心进行华法林剂量调节；另一组为对照组，直接嘱其到本院心血管内科门诊进行华法林剂量调整。分别观察两组患者之间的依从性，INR初次达标时间、TTR、出血的并发症，血栓并发症等是否存在差异。结果观察组的依从性高于对照组，但差异无统计学意义，TTR高于对照组；达标时间迟于对照组；两组间出血及血栓并发症差异无统计学意义。结论通过医院与社区联合进行心房颤动抗凝的规范化管理，提高了患者抗凝的依从性、TTR，并不增加并发症风险，有利于减少脑卒中的发生。

[关键词]心房颤动；抗凝；华法林；国际标准化比值；治疗窗内时间；医院与社区

在非瓣膜性心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标国际标准化比值（INR）2～3时严重出血的发生率为每年1.4%～3.4%，颅内出血的发生率为0.4%～0.8%。使用华法林患者中，治疗窗内时间（TTR）也是长短各异。我科开展了医院与社区联合进行心房颤动的规范化管理的研究，希望通过三级医疗机构对社区医生的指导提高社区医生的诊疗与疾病管理水平，对社区心房颤动患者进行规范化的管理，指导INR监测、患者用药及并发症的处理，从而提高患者依从性，提高对心房颤动患者抗凝率，提高抗凝TTR，减少脑卒中的发生。

1资料与方法

1.1一般资料：2014年4月至2015年6月在本院就诊的心房颤动患者142例，分布于22个社区。筛选条件：1）居住于富阳区辖各乡镇；2）在我院或其他医院确诊为慢性持续性或阵发性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分≥1分；3）符合随访条件；4）志愿参加培训并接受社区医生管理。符合上述条件者入选为观察组，仅符合第2、3项者入选为对照组。排除标准：1）同时患有恶性肿瘤、严重呼吸系统疾病或自身免疫性疾病等；2）有脑卒中病史，目前有偏瘫者；3）年龄>90岁者；4）围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；5）明显肝肾功能损害；6）凝血功能障碍伴有出血倾向；7）活动性消化性溃疡；8）妊娠；9）其他出血性疾病。其中观察组74例，分布于8个社区，男34例，女40例，平均年龄（76.64±8.76）岁；对照组68例，分布于22个社区，男33例，女35例，平均年龄（75.01±10.25）岁，两组患者的性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法：

1.2.1社区医生培训：先对社区医生心房颤动基础知识及抗凝管理方法进行摸底测试。然后集中进行授课，3个月后再次测试。然后根据情况，分别由导师对各个社区分别授课，半年后再次对社区医生心房颤动知识测试。分别对社区医生集体培训4次，1次导师下社区，针对几个相应社区医生做小范围的培训，培训的内容包括：心房颤动的定义，心电图表现，主要的危害，CHA2DS2-VASc评分，HAS-BLED出血风险评分，抗凝药的调整方法，以及并发症的识别与处理，转诊的时机，并对社区医生发放讲义及进行业务考核。建立专门的微信群，所有参与课题的医生进群，有问题群讨论。富阳区卫计局早在多年前就开创性的从我院选派了沟通能力较强的医护人员常驻社区，我们利用这批人员作为本院课题组成员与社区医生的联系纽带。

1.2.2患者随访管理：在入组病例时，登记所有患者的姓名、社区、性别、年龄、高血压、糖尿病、肝功能、肾功能、脑血管疾病或短暂性脑缺血（TIA）、其他血栓疾病、血管病变、心力衰竭、初始INR。观察组患者在本院监测第1次INR，口服华法林1.5mg，1周到当地社区医生处随访，监测INR，当地社区医生做好登记，每次剂量调整为1/4片，INR<2.0时每次增加1/4片，INR>3.0时减少1/4片。当出现出血事件及血栓事件时做好登记，并联系课题组医生。对照组的华法林初始剂量为3mg每日一次，在我院心内科门诊随访，由接诊医生做好随访情况登記。华法林剂量调整方案及INR监测时间密度由门诊医生自行决定。达标并稳定前均每周监测INR。连续2周INR监测值在2～3之间，视为INR达标。

1.2.3随访时间：所有患者随访1年，两组随访时间相同。

1.2.4转诊条件：本研究实质为适宜技术的社区推广，希望通过研究，让社区医生在随访中掌握华法林的调整方法，另外还需让社区医生及时识别患者病情的危险程度，以最快速度转诊至上级医院，使患者能够及时接受治疗。如血栓事件、明显的出血并发症。

1.3统计学处理：采用SPSS22.0版统计学软件对结果进行处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较进行t检验，计数资料进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基线情况：两组患者高血压、糖尿病、脑血管疾病、心力衰竭、CHA2DS2-VASc评分等基线情况差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.2两组华法林使用情况：观察组初次达标时间显著长于对照组（P<0.01）。一年中平均INR值，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。观察组中有6例中途停用华法林，占8.11%，对照组有10例停用华法林，占14.71%，高于观察组，但两组间差异无统计学意义（P>0.05）。停用的原因分别为患者要求、死亡、改服新型抗凝剂、改阿司匹林及氯吡格雷、小出血，见表2。

2.3两组TTR比较：观察组为57.34%高于对照组54.12%（P<0.01）；其中观察组低于TTR比例为33.51%，低于对照组的35.51%，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组高于TTR比例为9.14%，低于对照组的10.37%，仍无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4社区医生心房颤动抗凝管理水平：心房颤动基础知识，通过培训，在67.80%的基础上，3个月后升为86.44%，半年后上升为100%。心房颤动抗凝管理办法，通过培训，在35.60%的基础上，3个月后上升为71.19%，半年后上升为91.53%，见表4。

3讨论

近11年心房颤动患病率增加20倍，心房颤动脑卒中患者增加13倍。抗栓治疗是减少脑卒中最为有效的治疗手段。目前通过卒中危险评分作为选择心房颤动患者抗栓治疗方案的依据。国际上主流的评分方法为CHADS2评分系统以及由此修改而来的CHA2DS2-VASc评分系统。CHADS2评分系统简单易用，但CHA2DS2-VASc评分系统更加全面可靠，即有利于找出脑卒中的高危人群，加以抗凝治疗使患者获益，也可更准确地评估出那些低危人群。使其不需接受不必要的抗凝治疗。因此CHA2DS2-VASc评分法较CHADS2评分法能更好地预测非瓣膜性心房颤动患者发生脑卒中的风险，从而采取预防用药，更有效地降低脑卒中的发生。

本文采用了CHA2DS2-VASe评分法，因为我们为每个患者制定了心房颤动信息随访卡，有了这个卡片，使之更科学、简便、易行。

华法林仍然是目前最主要的心房颤动患者预防卒中的抗凝药物。但目前国内外心房颤动患者的抗凝比例却非常的不乐观。美国一项荟萃分析显示，心房颤动抗凝比例不足60%。顾剑云等调查了上海同济医院2012年1月至2013年12月的住院患者，结果2451例非瓣膜性心房颤动患者，1716例（70.0%）患者CHADS2评分≥2分，其中服用华法林的有565例（32.92%）；2113例（86.1%）患者CHA2DS2-VASc评分≥2分，其中服用华法林的有569例（26.93%）。井然等调查了北京地区心房颤动患者抗凝情况，发现三级医院口服抗凝率为32.66%，而非三级医院仅为7.32%。

各种研究表明，华法林只有在INR控制于2～3之间才能在抗凝有效性及安全性之间达到最佳平衡。TFR指的是患者INR在2～3这个治疗窗内的时间占总时间的百分比。国外报道TTR在29%～75%。本文采用Rosendaal方法计算TTR，即一次INR<2或者>3视为不在TTR时间，直到INR再次回到2～3。我们的研究中TTR观察组显著高于对照组（57.34%vs 54.12%，P<0.01），这得益于社区医生紧密的随访以及及时的调整华法林剂量。低于TTR水平比例和高于TTR水平比例两组均无统计学意义（P>0.05），这与观察组患者口服华法林起始剂量较低有关，这也有利于社区随访减少出血风险。在国内，一线医生很少关注TTR水平。当TTR<58%时，可以通过加强患者教育以及专人负责的抗凝管理来提高TTR水平。社区医生是离患者最近的医生，患者的健康教育以及专人的负责抗凝监管，均可通过社区医生途径来完成，事实上我们的研究能得出这样的TTR水平，也完全得益于社区医生的积极参与。

本研究中，有1例患者死于心力衰竭，无大出血并发症发生，无脑卒中发生，2例患者出现小出血，也许是我们人组病例较少。但也表明，社區随访，并不增加患者并发症。

我们对社区医生采取了集中教育及点对点指导方案，并为每位患者建立卡片式档案。得益于本区卫生行政部门大力推广的新的诊疗模式，社区医生与我院医生有着非常紧密的联系，卫生行政部门甚至下派了本院专职人员常年入住社区卫生服务中心，作为两级医院紧密联系的桥梁。这对于高血压、糖尿病，以及目前的心房颤动抗凝技术的推广更为方便。因此通过推广，社区医生对心房颤动基础知识的知晓率从67.80%升高到了100%，对抗凝知识的掌握从35.60%升高到了91.53%。

在新的诊疗模式下，通过三级医院与社区医生联合，通过对社区医生的全方位培训及患者卡片健康档案制定，能够使社区医生掌握心房颤动抗凝管理方法，同时提高患者的依从性、抗凝率、达标率，能提高患者TTR比例，并不增加各种并发症风险，并且可以明显节约患者的时间及经济成本。本研究尚存在一些不足，样本量较少，下一步需要增加样本数，从而增加研究的科学性与说服力。并在心房颤动抗凝成功的基础上，可考虑向高血压、糖尿病、心力衰竭等领域推广联合随访经验。