杨晓军治疗重症肌无力的用药特点

2018-03-07陈楚纯杨晓军

中国医药导报 2018年3期

陈楚纯+杨晓军

[摘要] 本文通过收集杨晓军教授治疗重症肌无力的经验效方，并进行统计分析，从而得出杨晓军教授在治疗重症肌无力中的用药特点：善于固护脾胃，补脾益气；因地制宜，善用岭南道地药材；因人制宜，健脾兼以祛湿；辨证论治，随证加减，为中医治疗重症肌无力提供参考。

[关键词] 杨晓军；重症肌无力；用药特点；健脾益气

[中图分类号] R746.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0138-04

[Abstract] By collecting the efficacious prescriptions of Professor Yang Xiaojun in treating myasthenia gravis and conducting statistical analysis， the medication characteristics of Yang Xiaojun in treating myasthenia gravis can be concluded： strengthening spleen and stomach， invigorating spleen and benefiting qi； making good use of Lingnan crude drug in accordance with local conditions； tonifying spleen and clearing damp in accordance with patient's individuality； treatment based on syndrome differentiation， add or subtract medicine according to different syndromes， which provide reference for traditional Chinese medicine in the treatment of myasthenia gravis.

[Key words] Yang Xiaojun； Myasthenia gravis； Medication characteristics； Invigorating spleen and benefiting qi

重癥肌无力是一种由乙酰胆碱受体抗体（AChRAb）介导、细胞免疫依赖、补体参与累及神经肌肉接头突触后膜引起其传递障碍、出现肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。极少部分重症肌无力患者由肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体、低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）抗体介导，主要临床表现为骨骼肌无力、易疲倦，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻[1]。2016年最新的美国指南指出重症肌无力每年的发病率为（8～10）/100万人[2]；国内文献报道重症肌无力平均发病率约为7.4/（10万人·年），其中女性为7.14/（10万人·年），男性为7.66/（10万人·年）[3]。

现代医学在治疗重症肌无力上存在一定的不足，而长期的临床实践证明祖国医学在治疗重症肌无力上发挥了重要作用。其中岭南地区以国医大师邓铁涛为代表，认为重症肌无力的病位在脾胃，病机为“脾胃虚损，五脏相关”，治疗主张以升脾阳补脾胃为主，兼治五脏，多元调治。方以“补中益气汤”为主辨证论治[4]。杨晓军教授任职于广州中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）中西医结合主任医师，从事医疗、教学、科研一线二十余年，深受邓铁涛思想影响，长期致力于用中西医结合的方法治疗重症肌无力，在肌肉病、脾胃疾病研究方面有较高造诣；在临床实践中形成了自己的用药风格。本研究通过收集杨晓军教授治疗重症肌无力的临床案例，其中包含中药处方共254个，通过统计分析以总结其用药特点。现报道如下：

1 用药特点

1.1 补虚为主，重在补益脾胃

本研究通过对254个有效处方的统计分析，其中小儿处方占43个；小儿平均年龄（8.28±4.53）岁，成人平均年龄（43.43±13.95）岁，其中年龄最小3岁，最大81岁；女166例，男88例。药物涵盖较广，共涉及药物93种，用药频率最多的是五指毛桃、黄芪、广升麻、甘草片、白术、北柴胡、茯苓、千斤拔、当归、熟党参、蒸陈皮，其中黄芪、广升麻、甘草、白术、北柴胡、茯苓、当归、熟党参、陈皮均是补中益气汤的重要组成成分（表1）。2017年吕志国等[5]通过文献研究发现在483篇关于重症肌无力治疗的文献中，认为重症肌无力中有脾胃虚弱证的文献有174篇，且研究主张脾胃虚弱证的重症肌无力患者应以“补中益气汤”为主方。这也是杨晓军教授治疗重症肌无力的中心思想，重症肌无力在中医中属于“痿证”范畴，其主要的病机为“阳明虚则血少，不能润养宗筋，故驰纵；宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”，故《素问·痿论》提出治疗痿证的总则为“治痿独取阳明”。他认为脾为气血生化之源，气血生化无源，则肌肉失养；脾主肌肉，脾气虚弱则肌肉发育和运动障碍，故重症肌无力患者表现为四肢乏力，晨轻暮重，久则肌肉瘦削；另眼胞为肉轮属脾，脾不充，则见眼睑下垂；此外患者构音障碍及多涎，均与脾开窍于舌，主运化水湿、升清的生理特性相关[6]。总而言之，杨晓军教授认为“脾虚”是重症肌无力的主要病因病机，故“补益脾胃”为其主要治则。而在方中用药剂量上杨晓军教授重用黄芪、熟党参、五指毛桃等补气的药物，黄芪所用的最大剂量为90 g，而五指毛桃则为120 g，党参为60 g。而2015年版《中国药典》中黄芪的推荐用量为9～30 g，党参的推荐用量为15～30 g。杨晓军教授的用量明显大大超过了药典的推荐用量。这是因为黄芪性甘、温，归脾、肺经；五指毛桃性甘，归脾、肺经；党参性甘、平，归脾、肺经。重用甘温之品大补脾胃之气，同时白术、茯苓加强健脾补气之功，佐以柴胡、升麻以升阳举陷。另在各个方中黄芪常与党参同用，其用量多为2∶1，这与《脾胃论》中补中益气汤的配伍并不一致，原文中“黄芪病甚，劳役者一钱甘草已上各五分，炙人参去芦，三分”，后世因人参昂贵多以党参替代。党参与人参在药性和药效上均有差别，故不可完全遵从原方配伍，且甘肃中医药大学的邵晶等[7]通过随机对照试验证明党参及黄芪均有增强免疫力的功效，两者配伍合煎的免疫作用强于单药，且在不同配伍中的试验中，以党参与黄芪的配伍比例为1∶1和1∶2的效果最佳。而柴胡、升麻作为补中益气汤的“要药”，已被郝莹莹等[8]论证为不可替代的配伍，但在剂量上杨晓军教授有自己的体会，认为大剂量柴胡、升麻配伍大剂量黄芪用于治疗重症肌无力患者更能提升阳气，这与刘进娜等[9-11]所谓柴胡、升麻不应多于3 g的理论有所不同。这是源于两者所治之病不同及所用黄芪的用量不同所致，重症肌无力患者所用黄芪用量较大，故其益气升阳之品应相应增加剂量以形成配伍均衡。此外重视固护脾胃还体现在善用“谷物”，稻芽、谷芽以健脾开胃，消食和中；浮小麦、糯稻根以益气、敛汗、养心安眠；其中以稻芽的使用频率最高，在254个处方中使用频率达94次，占37%。endprint

1.2 脾肾同补，适当使用补肾药物

脾胃为后天之本，肾为先天之本；肾为全身阳气、阴精之根本，“五脏之阳非此不能发，五脏之阴非此不能滋”；肾藏精生髓，充养于骨。重症肌无力患者轻症者、病程短者，仅健脾益气为法，疗效佳。但多数重症肌无力患者多为外地或西医治疗效果欠佳而来，多已使用激素、抗生素、维生素等。病程较长，加之常年服用糖皮质激素或细胞毒性药物，导致肝肾功能受损，骨质疏松等不良反应。而中医认为重症肌无力患者脾胃虚损日久，脾胃运化水谷精微功能受损，精液不足，后天不能充养先天，导致先天之精亏耗。肾阳不足，则见骨软甚至骨痿、骨蚀的发生；肾气不固，肾气不纳，则患者外感风寒，久咳不愈；肾精不足，则阴虚内热，患者多脸色潮红，夜间烦躁，口干舌燥；肾精不足，清窍失养，故见视物模糊、重影、复视等不适。故杨晓军教授在临床中在健脾益气的基础上，重视补肾药物的适当使用，脾肾同补以促进康复。通过统计将杨晓军教授所用药物依据2015年《中国药典》可将其归为17类（表2）及不可归类者。其中补阳药中的紫河车、枸杞子、酒苁蓉、盐杜仲、巴戟天、锁阳、淫羊藿、续断、菟丝子，补阴药中的酒黄精、桑椹，补血药中的制首乌、酒女贞子均为补肾功用代表药物。其中何首乌近期文献多有报道肝功能损害[12-14]，杨晓军教授在使用过程中不使用生何首乌，而使用制何首乌[15]，而且用量在药典范围内，使用的时间也不宜过长，且建议患者要定期复查肝肾功能。

1.3 因地制宜，选用岭南药材

广东地处岭南地区，岭南地区气候多湿多热，《岭南卫生方》曰：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛。”加之广东居民喜欢煲汤的饮食习惯，故广东居民湿热体质偏多。脾虚为本，湿热为标，湿热既是病理产物，也是致病因素。湿邪困遏脾土，气机阻滞，脾失健运，导致水湿内生，郁而化热，留滞脏腑经络，故发为痿证。因此杨晓军教授在健脾的基础上重视祛湿清热的治疗。在用药方面，偏爱岭南道地药材，主要以五指毛桃、千斤拔、牛大力、独脚金、布渣叶、龙脷叶为代表；其中有“南芪”之称的五指毛桃具有健脾益气的功效，牛大力、千斤拔、独脚金具有补肾健脾益气之功；白术、茯苓以健脾，苍术以运脾；更用广藿香、草果芳香以化湿；重用薏苡仁、芡实以健脾渗湿；炒白扁豆、白豆蔻以温中健脾；脾肺两虚，外邪犯肺，则善用布渣叶、龙脷叶以清热、化痰、消食。

1.4 随证加减

重症肌无力患者从西医的角度来说，因其长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂等导致免疫力低下，容易出现各个系统的感染导致炎症甚至危及生命。杨晓军通过对252例Ⅱ型重症肌无力患者进行临床分析，发现重症肌无力患者发生肌无力危象的首要危险因素为感染，其中肺炎及消化道感染为主要感染灶[16]。从中医的角度来说，重症肌无力患者“正气不足”“虚邪贼风”趁虚而入，疾病而生。在临床上，重症肌无力加重期患者最易发生上呼吸道感染或肺炎等，主要表现为咳嗽、咳痰，甚至发热恶寒，气喘气促，故在治疗合并咳嗽、咽痛不适时，常在补益脾气的基础上加上木蝴蝶、豨签草、岗梅、龙脷叶、桑白皮、紫菀、枇杷叶、浙贝母以解表润肺、止咳化痰；痰多时加理气药如橘红、橘络、桔梗；顽痰不化加炒僵蚕；稳定期合并复视者重在补肝肾，益精血，主要用药有枸杞子、黄精、鸡血藤、何首乌；合并肢体酸痛，加桑寄生；合并畏寒肢冷者，重以温补肾阳，加巴戟天、锁阳、淫羊藿；同时注意阴中求阳，善用熟地黄、酒女贞子、酒苁蓉、盐菟丝子、桑椹等；合并口干者，善用养阴药，如石斛、北沙参、玉竹；合并失眠者，加用煅磁石重镇安神，酸枣仁、合欢花、制远志、百合、浮小麦以养心安神，对于儿童患者，则加用灯芯草；合并胸腺增生或胸腺瘤，加山慈菇。

1.5 小儿重症肌无力的用药特点

小儿重症肌无力以眼肌型重症肌无力为主，杨晓军教授认为患儿多先天禀赋不足，肾阳虚衰，无以温阳脾阳，脾肾两虚，脾虚不能运化水谷精微，肌肉无以充养，故见肌肉痿软无力；脾主胞睑，故眼睑下垂，加之患儿形气未充，肝血不足，故見复视、视物模糊等。因此，在用药方面杨晓军教授考虑患儿脏腑娇弱，且脏腑清灵，对药物药性的反应敏感性大。在辨病辨证方面仍认为眼肌型患儿多属脾胃虚弱型，治以健脾益气为主，以“补中益气汤”为主方，用药用量较成人轻，多数药物均为成人用量的半量，其中黄芪及五指毛桃、党参的用量仍较大剂量，黄芪最小用量为20 g，最大用量亦与成人无异，可达60 g；另升麻及柴胡的用量亦较大，达10 g；以增强健脾益气、升阳举陷的作用。此外，杨晓军教授在小儿健脾中偏爱独脚金一药。独脚金亦为岭南药材，其性微凉，味甘淡，《常用中草药手册》中提到独脚金可治“小儿疳积，疳积上眼”，虽然独脚金以健脾清热化积为主，但临床上多次实践证明独脚金在治疗小儿眼肌型重症肌无力有独特的疗效，正如我院名医刘友章教授称独脚金可用于治疗重症肌无力之眼肌实属意外之效[17]。

薪火相传，杨晓军教授在继承国医大师治疗重症肌无力的经验上，经过长期的临床实践，不断形成自己的风格，在前人的基础上更加注重中西医结合治疗重症肌无力的重要性。第一，在中医方面，杨晓军教授不断学习前人的经验，扬长避短，长期实践，自成一家，用药上更加注重“健脾益气”，必要时脾肾同补；因地制宜，善用岭南道地药材；因人制宜，健脾兼以祛湿；辨证论治，随证加减。第二，在西医方面，杨晓军教授重视重症肌无力的诊断及治疗原则，提出重症肌无力及其他肌肉疾病需依赖病史、症状、体征等临床资料，结合生化、电生理、肌肉组织化学、遗传基因检测等明确诊断并进行规范治疗[18]。第三，杨晓军教授在中西医结合治疗重症肌无力的前进道路上不断思考，提出开展多学科治疗重症肌无力的必要性，认为形成在一位或多位治疗重症肌无力的专家带领下加以呼吸科、心胸外科、内分泌科、儿科、中医科等相关科室的团队治疗重症肌无力是未来发展的一种优势[19-20]。

2 病案举隅endprint

朱某，2011年12月出现四肢无力、右眼睑下垂、视力模糊，偶有复视、咽喉异物感，于广东省第二人民医院明确诊断为重症肌无力，2012年1月行胸腺瘤切除术，术后规律服用溴比斯的明及甲泼尼龙治疗，具体用量不详。2015年5月出现呼吸困难，逐渐加重并发“重症肌无力危象”，在我院住院治疗好转后出院。出院后规律门诊就诊。

一诊（2016年10月26日）患者诉右眼睑下垂，晨轻暮重，无明显视物模糊，四肢乏力明显，咽部异物感，时有咽痒干咳，无痰，无发热恶寒，无吞咽困难、呼吸困难等不适，纳眠可，小便正常，大便日1次，稍硬。舌淡，苔白腻稍黄，脉沉。患者诊断明确为重症肌无力（Ⅱb型），中医诊断为痿证，证属脾气虚弱。方用补中益气汤加减。具体拟方如下：黄芪60 g、五指毛桃60 g、熟党参30 g、白术15 g、当归10 g、广升麻10 g、柴胡10 g、甘草片5 g、陈皮5 g、豨莶草10 g、木蝴蝶10 g、桑白皮10 g、千斤拔30 g、酒萸肉10 g、芡实15 g。上方加水500 mL，煎煮200 mL，饭后分2次温服。每日1剂，连服7剂。结合西药溴比斯的明、甲泼尼龙，中成药强肌健力胶囊治疗。嘱其避风寒，调饮食；规律服药。

二诊（2016年12月7日）患者服药后咽痒咳嗽、咽部异物感症状缓解，现仍有乏力不适，右眼睑下垂如前，余无明显不适，纳眠可，小便清长，大便日1次，质硬。舌淡暗，苔白腻，脉沉。考虑患者咽部症状好转，去豨莶草、木蝴蝶、桑白皮；另患者大便质硬难解，结合舌脉，考虑患者脾气虚，无力推动，脾虚日久致肾虚，肾虚则二便失司。在原方基础上加酒苁蓉15 g、首乌20 g、牛大力30 g、桑寄生15 g。继续服用7剂。

三诊（2017年1月23日）患者服上方后，自觉诸症较前缓解，自行服用14剂。1周前患者受凉后出现咳嗽咳痰，伴低热，于当地诊所就诊后已无发热，仍有咳嗽，咳痰，痰白质黏，难咳。舌淡，苔白厚腻，脉沉滑。患者外感后，外邪留恋，上方予减少黄芪、五指毛桃用量，去酒苁蓉、首乌、桑寄生等补益之品，以免助邪。加用豨莶草、木蝴蝶、桑白皮、龙脷叶清热解表，清肺利咽；化橘红、炒僵蚕行气化痰散结。服用7剂后，患者回访诉咳痰较前明显减少，嘱继续服用3剂，咳嗽咳痰症状好转，考虑外邪已祛除，继续予补中益气汤加减治疗，一般四肢乏力症状逐渐减轻，右眼睑下垂时有出现。

3 结语

重症肌无力的治疗仍为世界难题，杨晓军教授利用西医为患者明确诊断，用中医中药治疗患者，使用中西医结合治疗提高患者生活质量。在现阶段西医治疗重症肌无力患者手段有限的背景下，我们更应该在这方面探索拥有无限前景而又博大精深的中医药文化。

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