关节镜清理术治疗膝关节痛风性关节炎的短期效果

邓志成+桂景雄

[摘要] 目的 探讨关节镜清理术在膝关节痛风性关节炎治疗中的应用价值。 方法 回顾性分析2012年1月～2016年12月南方医科大学附属小榄医院51例膝关节痛风性关节炎患者临床资料。其中观察组（19例）应用内科干预、药物+膝关节镜清理术治疗；对照组（32例）给予内科干预、药物治疗。对比两组治疗前后的视觉模拟评分法（VAS）评分和Lysholm关节功能评分，评估患者治疗后6个月的复发率。 结果 治疗后两组VAS和Lysholm关节功能评分较治疗前均有所改善（P < 0.05）。治疗1周后，观察组VAS评分优于对照组（P < 0.05）。治疗2周后，观察组VAS评分及Lysholm关节功能评分均优于对照组（P < 0.05）。治疗后6个月观察组复发率低于对照组（P < 0.05）。 结论 关节镜清理术用于治疗膝关节痛风性关节炎，短期内能有效缓解疼痛、改善关节功能，降低复发率，可作为内科干预、药物治疗的有效补充手段。

[关键词] 关节镜手术；痛风性关节炎；短期疗效

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the value of arthroscopic debridement in the treatment of gouty arthritis of knee joint. Methods The clinical data of 51 patients with gouty arthritis of knee joint treated in Southern Medical University Xiaolan Affiliated Hospital from January 2012 to December 2016 were analyzed retrospectively. The observation group （19 cases） was treated by medical intervention， drug treatment and arthroscopic debridement， while the control group （32 cases） were treated by medical intervention and drug treatment. The visual analogue score （VAS） score and Lysholm joint function score were compared between the two groups before and after treatment， and the rate of recurrence was estimated at 6 months after treatment. Results After treatment， the VAS and Lysholm scores in the two groups were improved （P < 0.05）. One week after treatment， the VAS score in the observation group was better than that in the control group （P < 0.05）. Two week after treatment， the VAS and Lysholm scores in the observation group were better than those in the control group （P < 0.05）. And the recurrence rate of observation group was lower than that in the control group at 6 months after treatment （P < 0.05）. Conclusion Arthroscopic debridement in treating gouty arthritis of knee joint can relieve pain， improve joint function， low recurrence rate， which can be used as effective means of medical intervention and drug treatment.

[Key words] Arthroscopy； Gouty arthritis； Short-term effect

隨着社会的发展，工业文明给人类带来巨大福利，但饮食结构的改变，导致患痛风性关节炎人数逐年升高，尤其在沿海地区，嘌呤含量较高的海鲜为人们所喜爱，痛风的发病率己高达1%～2%[1-2]。发病于膝关节甚至首发于膝关节的急性痛风性关节炎在临床上也逐渐增多[3]。以低嘌呤饮食、药物治疗等一直是处理该病的基本措施，近年来关节镜微创手术的广泛开展为该病治疗提供了一种有效手段。本研究以膝关节痛风性关节炎患者为研究对象，对比分析内科干预、药物+关节清理术与内科干预、药物之间的临床治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2016年12月南方医科大学附属小榄医院收治膝关节痛风性关节炎患者63例，其中有完整病例资料并获得随访者51例，其中男48例，女3例；年龄23～81岁。根据治疗方案将其分为两组，对照组32例 患者采用内科干预+药物治疗，观察组19例患者采用内科干预、药物治疗+关节镜清理术。以上病例按《中华风湿病学》[4]标准诊断为膝关节痛风性关节炎，或术中关节镜检及病理检查最终明确诊断为痛风性膝关节炎。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。endprint

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 内科干预：卧床休息、冷敷、低嘌呤饮食、多饮水；药物治疗：口服西乐葆0.2 g（生产厂家：辉瑞制药股份有限公司），一日2次，秋水仙碱0.5 mg（生产厂家：昆明制药集团股份有限公司），一日3次。

1.2.2 观察组 内科干预及药物治疗同上；关节镜清理术：采用腰硬联合麻醉，经标准膝前内、前外侧入路，依次探查髌上囊、髌股关节、内外侧隐窝、髁间窝、交叉韧带、半月板、股骨髁、胫骨平台，尽可能刮除附着在关节内的尿酸盐结晶物，但勿强行清除而导致医源性损伤，取病检，同时根据关节内直视情况，给予如游离体清除、软骨损伤创面清理、骨髓刺激技术、半月板修复或成形等必要处理，术毕大量生理盐水冲洗关节腔，术后患肢用弹力绷带包扎，膝关节冰敷，术后第1天开始踝泵、直腿抬高功能锻炼，术后1周逐步下地负重活动。

1.3 观察指标

1.3.1视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分 采用评分尺记录治疗前，治疗后1、2周患膝VAS疼痛评分。0分，无痛；1～3分，有轻微疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有渐强烈疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.3.2 Lysholm关节功能评分 记录治疗前，治疗后1、2周患膝的Lysholm值。评分内容包括8个方面：跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限，总分100分，分值越低，功能越差。

1.3.3 复发率 随访两组患者治疗后6个月内复发例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；同组内治疗前后比较重复测量方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS和Lysholm关节功能评分比较

治疗前两组VAS和Lysholm关节功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组VAS和Lysholm关节功能评分较治疗前均有所改善（P < 0.05）。治疗1周后，观察组VAS评分优于对照组（P < 0.05），两组Lysholm关节功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗2周后，观察组VAS评分及Lysholm关节功能评分均优于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组复发率比较

所有病例均至少随访6个月。治疗后6个月，观察组复发率为5.27%（1/19），对照组复发率为21.88%（7/32），观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

现代研究认为，痛风是一种嘌呤代谢障碍的代谢性疾病，临床典型特征为关节的急性红、肿、热、痛，大多以第一跖趾关节为首发[5-6]。我国痛风患病率为0.15%～0.67%，较以前有明显升高[7]。膝关节是痛风常累及的关节之一，在承重及行走中起着至关重要的作用，膝关节受累将严重影响患者的生活质量，但首发在膝关节的痛风早期准确診断较困难。痛风的治疗以低嘌呤饮食、药物治疗一直为基本措施。近年来关节镜微创介入手术为膝关节痛风性关节炎开创了新的诊疗方式[8-9]，其快速缓解关节肿痛机制在于，在去除尿酸盐性结晶的机械磨损的的同时，大量的生理盐水灌冲，清除了绝大部分炎症介质。同时，配合药物治疗和饮食控制，有效预防痛风性关节炎的复发，延缓疾病进展[10]。

3.1 膝关节镜的诊断价值

急性痛风多以第一跖趾关节红肿热痛为典型，但部分患者起始发病不在第一跖趾关节或急性发作期血尿酸并不增高，给诊断带来一定的困难。单纯膝关节的肿痛，伴膝关节腔大量积液者容易误诊为急性滑膜炎，伴有关节液白细胞计数增高明显者，容易误诊为化脓性关节炎。部分慢性膝关节痛风性关节炎同时累及手的掌指关节、近端指间关节，而被诊断为类风湿性关节炎。而既往有膝关节外伤史患者，多诊断为创伤性关节炎；老年人痛风急性发作有时症状不典型而往往诊断为膝关节骨性关节炎。膝关节清理术可直视关节内病变，借助术中病理取样，术后有利于明确诊断。本研究观察组中8例患者以膝关节肿痛查因入院，2例以膝关节感染入院，1例以色素绒毛结节性滑膜炎入院。术中均见关节腔内尿酸盐结晶，术后病理均支持痛风性关节炎诊断。

3.2 膝关节清理术的优势

首先，膝关节镜能直接提供良好的关节内视野，清楚观察关节腔病变，准确了解关节内各结构病变，有助于完善治疗方案，观察组19例患者在膝关节镜清理术中发现，滑膜均呈充血状，关节腔内软骨、滑膜、半月板及交叉韧带上有不同程度的尿酸盐结晶附着，其中3例有游离体存在，3例关节软骨损伤，2例有半月板损伤病变，在进行尿酸盐结晶清理同时，给予游离体清除、软骨损伤创面清理或骨髓刺激技术、半月板修复或成形手术，一并解决了关节腔同时存在的病变，更好的促进关节功能恢复。其次，由于尿酸盐结晶沉积于膝关节软骨、滑膜及半月板表面，吸收过程长，仅凭药物及自身代谢短期内很难将其清除，致使炎症消退迟缓，而尿酸盐结晶长久沉积引起滑膜肥厚、软骨侵蚀、骨质破坏，最终导致膝关节的纤维强直[11]。关节镜下能清理去除绝大部分的尿酸盐结晶，同时大量生理盐水的冲洗，带走了关节腔内绝大部分白细胞和炎症介质，故能有效缓解关节炎性肿痛，恢复关节功能，降低复发率。本研究观察组短期内VAS评分及Lysholm关节功能评分均优于对照组，且复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组仅有1例因为饮食的控制不当出现了短暂的复发，复发率明显低于对照组，且发作的频率和疼痛的强度都明显的低于术前。

3.3 手术注意事项endprint

①尽量清除关节内、滑膜下及软骨表面等处尿酸晶体有预防痛风复发及晚期关节炎作用[12]。对黏附于关节面上的小面积尿酸盐结晶可以接用刨削器清除，对于大面积尿酸盐结晶可先用刮匙小心刮除，再用刨削器清除，或交替进行操作。尿酸盐与软骨组织结合很紧密，有时简单地物理刨削方法较难使之分离。术中应注意保护正常软骨，对于与软骨面牢固附着的结晶，强行去除必定会损害软骨[13]。在处理前后交叉韧带中沉积的结晶时，要注意保留适当的纤维束，以免影响术后膝关节功能，交叉韧带表面沉积的结晶可直接用刨刀清除，对交叉韧带内部沉积的结晶用刮匙边振动边刮。②对增生的滑膜应尽量做到彻底清除，特别是对有尿酸结晶附着的滑膜及滑膜增厚明显者尤应处理，滑膜处理后可使炎性渗出减少术后关节肿胀迅速消退，关节疼痛迅速缓解[14]。

3.4 内科干预、药物治疗的必要性

尽管关节镜下手术治疗痛风性关节炎能取得一定的效果，但仅仅是一种局部治疗方法，不能完全替代正规的内科治疗及合理的饮食控制[15-16]，加强对患者的健康教育及正规药物治疗必不可少。内科干预，如饮食控制、药物治疗是痛风治疗的基础，使尿酸值维持在正常范围内，对控制痛风的全身症状起到了积极的作用[17-19]。内科干预包括健康的饮食方式，如低嘌呤饮食，鼓励进碱性食物；控制酒精摄入量，禁饮啤酒及白酒，适量饮红酒；保持足够饮水量，使每日尿量在2000 mL以上等。同时，坚持锻炼，控制体重，改善患者依从性也是成功治疗的一部分。而对于急性痛风或痛风急性发作，药物治疗的基本原则就是早期用药，最好在发病之初24 h内开始用药；不干预先前用药，即如在降尿酸过程中出现急性痛风性关节炎发作，无须暂停将尿酸药，但对于降尿酸过程中出现的急性痛风性关节炎发作，原则不使用排尿酸药物，因为血管中尿酸浓度骤然下降，会致使关节腔及周围尿酸结晶溶解，关节腔及周围尿酸浓度升高，尿酸反入血，血管中尿酸浓度急剧升高，尿酸再由血管渗透入关节腔，从而引发痛风加重。适合控制痛风急性发作的一线药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素三种。非甾体抗炎药是治疗急性痛风的常用药物，通过抑制了环氧化酶活性，从而达到抗炎的作用[20]。在用药顺序上，国内学者与2011年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）治疗指南一致，首选起效快且副作用小的非甾体抗炎药，其次选用秋水仙碱，最后选用糖皮质激素。在联合用药方面，推荐口服非甾体抗炎药与秋水仙碱联合，口服糖皮质激素与秋水仙碱联合，或关节腔注射糖皮质激素与其他两种药物的任意组合（全身使用激素时不联用非甾体抗炎药）。激素局部及全身应用一直不是临床首选，而传统服用秋水仙碱的方法（初始口服1 mg，然后0.5 mg/h或1 mg/2 h，直到症状缓解，最大剂量6～8 mg/d，症状缓解用0.5 mg，每日2～3次预防慢性痛风急性发作）可引起较严重恶心、呕吐、厌食和腹泻等胃肠道反应，发生率高达40%～70%，故目前越来越倾向使用EULAR“痛风指南”推荐的小剂量用药方案，即秋水仙碱0.5 mg，每日3次，或ACR指南推荐的首要剂1 mg，1 h后再用0.5 mg，12 h后0.5 mg，每日1～2次的低剂量治疗方案，直到急性发作症状完全缓解，尤其对于老年人和肾功能较差者[5]。本研究两组患者药物治疗均使用秋水仙碱+非甾体抗炎药，仅3例患者出现胃肠道反应，予制酸、护胃对症处理后好转。

3.5 本研究的不足之处

①纳入本研究的病例数有限；②患者术后症状明显缓解后，进一步随访的依从性下降，故随访时间有限，远期临床效果未知。需要进一步增大样本量和长期随访，以便获得更有临床指导意义的结论。

综上所述，内科干预、药物治疗是治疗膝关节痛风性关节炎的基本措施，膝关节镜手术在明确诊断、处理关节腔内伴发疾病的同时，能在短期内有效缓解疼痛、改善关节功能，降低复发率，可作为内科干预、药物治疗的有效补充手段。

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（收稿日期：2017-09-25 本文編辑：李岳泽）endprint