保守与手术治疗老年C3型桡骨远端骨折的效果比较

骆渊城+王晶+王奎

[摘要] 目的 比較保守治疗手法复位夹板外固定与手术切开复位掌侧钢板内固定治疗老年C3型桡骨远端骨折的临床效果。 方法 回顾性分析2009年7月～2016年12月在恩施州民族医院住院的97例65岁以上C3型桡骨远端骨折患者的临床资料。根据治疗方法不同分为保守组（55例）和手术组（42例）。保守组采用手法复位夹板外固定治疗，手术组采用切开复位掌侧钢板内固定。比较两组住院时间和住院费用、术后并发症、术后复位情况、术后功能恢复情况及患者对治疗的满意度。 结果 保守组住院费用及住院时间低于手术组，差异有统计意义（P < 0.05）；保守组并发症发生率（1.82%）低于手术组（7.14%），但差异无统计意义（P > 0.05）。术后1 d及1周Lidstrom评分优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；而术后1个月及术后6个月保守组优良率低于手术组，差异均有统计意义（P < 0.05）。保守组腕关节Dienst功能评价优良率为74.55%，手术组为88.10%，差异无统计意义（P > 0.05）。保守组患者满意度（89.10%）高于手术组（71.43%），差异有统计意义（P < 0.05）。 结论 对无法耐受手术、治疗要求不高或不同意行手术的老年桡骨远端骨折患者，手法复位夹板外固定为最佳的治疗方式。

[关键词] 桡骨远端骨折；老年患者；手法复位；夹板固定；钢板固定

[中图分类号] R683.05 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0073-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy between manipulative reduction combined with external fixation using the splint and open reduction combined with internal fixation using volar plates in the treatment of senile type C3 distal radius fracture. Methods From July 2009 to December 2016， 97 clinical data of patients with type C3 distal radius fracture aged above 65 years old that received treatments in the National Hospital of Enshi Autonomous Prefecture were analyzed retrospectively and divided into the conservation group （55 cases） and the surgery group （42 cases）. The conservation group was treated with manipulative reduction combined with external fixation using the splint and the surgery group was treated with open reduction combined with internal fixation using volar plates. The average hospitalization expenses and average hospitalization time， incidence of complications， postoperative reduction condition， the condition of postoperative functional recovery and the patients′ satisfaction with the treatment were compared between the two groups. Results The hospitalization expenses was less and the hospitalization time was shorter in the conservation group than those of surgery group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of complications in the conservation group （1.82%） was lower than that of surgery group （7.14%）， but with no statistically significant difference （P > 0.05）. There were no statistically significant differences in the excellent rate of 1 d and 1 week Lidstrom scores between the two groups （P > 0.05）， but with statistically significant differences in 1 month and 6 month （P < 0.05）. The excellent rate of Dienst assessment of wrist joint function in the conservation group was 74.55% and of 88.10% in the surgery group， but with no statistically significant differences （P > 0.05）. The patients′ satisfaction in the conservation group（89.10%） was higher than that of surgery group（71.43%）， with statistically significant difference（P < 0.05）. Conclusion Manipulative reduction combined with external fixation using the splint is the best treatment method for elderly patients who fail to tolerate the surgery， have little requirement for the treatment， or not willing to receive the surgery.endprint

[Key words] Distal radius fracture； Elderly patients； Manual reduction； Splint fixation； Plate fixation

老年人骨脆性增加，轻微外伤即可导致骨折，而老年桡骨远端骨折发病率较高，占所有老年骨折的15%以上[1-2]。而C型骨折，特别是C3型骨折，治疗方式选择困难，目前手术被认为是最有效治疗方式[3]。但由于各种原因，部分患者无法行手术治疗，手法复位外固定成为唯一选择。但研究发现[4]，手法复位外固定更容易出现并发症，进而影响功能的恢复，但与笔者临床经验存在一定的差距。鉴于此，本研究将保守及手术治疗老年C3型桡骨远端骨折的效果进行比较，为临床工作提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年7月～2016年12月恩施土家族苗族自治州民族医院收治的97例65岁以上老年C3型桡骨远端骨折患者的临床资料。依据治疗方式不同将其分为保守组（55例）和手术组（42例）。其中保守组男19例，女36例；平均年龄（74.3±4.9）岁；损伤原因：摔伤39例，车祸伤11例，其他损伤5例；受伤至就医时间（3.4±1.3）h。手术组男17例，女25例；平均年龄（71.0±4.0）岁；损伤原因：摔伤30例，车祸伤7例，其他损伤5例；受伤至就医时间（4.1±2.1）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄≥65岁的住院患者；②有外伤史，新鲜闭合性骨折；③经X线、CT确诊为AO分型C3型桡骨远端骨折；④行手法复位夹板外固定或切开复位掌侧钢板内固定治疗。

1.2.2 排除标准 ①有影响腕关节功能的疾病及陈旧性损伤；②合并其他损伤，影响功能恢复；③更改治疗方式；④骨肿瘤所致的病理性骨折。

1.3治疗方法

1.3.1 保守組 给予对症处理，检查后行复位，采用双人复位[5]手法。伸直型骨折：患者坐位或仰卧位，肘关节屈曲由助手固定，术者双手握患者腕关节，纵向牵引。恢复桡骨长度后，用力将腕关节极度屈曲，然后尺偏腕关节。屈曲型骨折的复位方法与伸直型骨折大致相反。复位成功后，外敷中草药接骨膏，用夹板固定。复位后即刻复查正侧位X线片，视具体情况适度调整骨折位置。常规使用甘露醇静脉滴注3 d，加强观察，及时调整夹板松紧度，患肢手指行屈伸锻炼。治疗后6周时复查，若有明显骨痂生长，拆除固定夹板，逐渐进行腕关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。

1.3.2 手术组 手术时机根据患肢肿胀及基础疾病调整情况而定，准备充分后尽早手术。臂丛麻醉，于肱桡肌和桡侧腕屈肌腱之间做纵切口，显露并保护桡动脉牵向伤口外侧，向内侧牵开各屈肌腱，显露旋前方肌。自桡骨前外侧骨膜下将旋前方肌向内侧剥离，显露桡骨骨折断端。复位骨折后，选择合适桡骨远端锁定钢板，放置于桡骨掌侧面，并用螺钉固定。术后石膏托固定2周，使用抗生素24 h，甘露醇3～5 d。观察腕关节肿胀情况及肢端血运，适度行手指屈伸功能锻炼，换药时协助患者腕关节适度屈伸活动，术后4周视骨折愈合情况加强腕关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。

1.3.5 术后随访 术后1、2、3、6个月复查。行腕关节正、侧位X线观察骨折对位及骨痂生长情况，指导功能锻炼。

1.4 观察指标及评估标准

1.4.1 住院时间、住院费用及并发症发生情况 统计患者住院时间和住院费用。比较两组患者并发症情况（不包括将在复位评估及功能评估讨论的功能障碍及骨折对位不良），包括感染、压疮、内固定失效、周围神经血管损伤等。

1.4.2 复位评估标准 术后1 d、1周、1个月及6个月对腕关节正、侧位X线片行Lidstrom评价[6]，分为优、良、可、差4级。每张X线片均由3名经验丰富的骨科医师独立测量，数据取平均值。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4.3 功能评估标准 采用Dienst评价标准[7]，评估末次随访时（术后6个月）患者的功能。分为优、良、中、差4个等级。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4.4 满意度 末次随访时由患者对本次治疗进行主观评价，从治疗过程、功能、外观、治疗周期、治疗费用等方面进行评分。满分100分，分为4个等级：90～100分为满意，70～<90分为较满意，50～<70分为一般，<50分为不满意。满意度=（满意+较满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院时间、住院费用及并发症发生情况

保守组的住院时间、住院费用均明显低于手术组，差异有统计学意义（P < 0.05）。保守组并发症1例，为Ⅱ度压疮，经换药治愈。手术组并发症3例，其中手术切口感染1例，经拆线换药、加用抗生素后治愈；桡神经浅支损伤症状1例，经口服甲钴胺治疗，虎口区皮肤感觉功能从S2级恢复至S4级（正常）；内固定松动1例，取出内固定后畸形愈合。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组Lidstrom复位优良率比较

术后1 d及1周两组优良率比较，差异均无统计意义（P > 0.05）。术后1个月及术后6个月保守组优良率均明显低于手术组，差异有统计意义（P < 0.05）。见表2。endprint

2.3 两组术后Dienst功能优良率比较

术后6个月两组Dienst功能优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后满意度比较

术后6个月保守组患者满意度明显高于手术组，差异有统计意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

老年桡骨远端骨折多与骨质疏松有关，故多为低能量损伤[8]。我国已逐步进入老年社会，老年人口的数量及比例逐渐增大，据统计，2015年我国60岁以上老年人口达2.2亿人，超过总人口比例的16%，预计到2025年将会达到24%[9]。老年人骨折后均伴有一定的骨量缺失，加之老年患者自身恢复能力差，大部分合并不同程度的基础疾病，且老年人对治疗方式的选择及效果的预期差异较大。各种因素均对治疗方案的选择有一定的影响，选择最佳的治疗方式常常比较困难。在美国，65岁以上的老年桡骨远端骨折患者超过2/3行保守治疗[10]。

老年桡骨远端骨折的治疗方式多种多样，但目的均为提高治疗效果。各种方法均可通过良好的复位、有效的固定及功能锻炼达到预期目的。复位方式有手法复位及手术切开复位，复位效果研究差异较大。北京积水潭医院研究发现，手法复位有较高的可接受率，但国外报道手法复位效果较差，大部分患者均畸形愈合[11]。手术切开可直视下复位，能够力求达到解剖复位。而闭合手法复位通过软组织的间接复位作用，往往也能达到功能复位的效果。笔者在本研究中发现，手法复位与手术复位复位效果相当，均有较高的优良率，但后期手法复位夹板外固定有更多的复位丢失发生。

老年桡骨远端骨折固定方式种类较多，如夹板外固定[12]、石膏外固定[13]、外固定支架固定[14]、钢板内固定[15]及联合外固定[16]等，据报道，以上固定方式均有不同的效果。但治疗关节内或者不稳定性桡骨远端骨折，手术治疗内固定被认为是首选方案[17-18]，因为手术可以尽可能做到解剖对位，固定牢靠，并且可对骨缺损行植骨，减少后期复位的丢失，提高腕关节功能[19]。但因各种原因，如患者拒绝手术或有禁忌证无法行手术等，保守治療成为唯一的选择。研究发现[20]保守治疗虽然骨折位置较手术治疗差，但功能恢复相当。且保守治疗具有创伤小、恢复快、费用低等优势[21]。某些情况虽必须选择保守治疗，且治疗后有较大的畸形愈合可能，但仍能达到较好的治疗结果，因此不需要对保守治疗持过度悲观态度。但对于治疗要求较高，特别是关注腕关节外观的患者尽可能手术治疗[22]。

综上所述，治疗老年桡骨远端骨折，选择手法复位夹板外固定虽然最终骨折断端位置可能较差，但能获得与切开复位内固定相当的腕关节功能恢复。并且手法复位外固定操作简单、学习周期短、损伤小、费用低、患者易于接受[23]。因此在治疗某些外观要求不高、手术意愿不强、或有手术禁忌证的患者，手法复位夹板外固定为最佳的治疗方法。

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（收稿日期：2017-10-16 本文编辑：王 娟）endprint