不同糖皮质激素应用途径治疗类风湿关节炎对患者肺部感染的影响分析

黎志锋 陈国强 张红卫 林嘉鸿

(佛山市第一人民医院风湿科，佛山 528000)

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种慢性、炎症性、系统性的自身免疫性疾病，具有发病率高、病程长、致残率高等特点；RA呈全球性分布，我国的患病率为0.3%左右[1，2]。RA的病理特点为关节滑膜的慢性炎症、细胞浸润、滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵袭，导致关节结构的破坏，严重的可导致关节畸形、功能障碍或丧失，甚至残废，丧失生活能力，严重影响患者的身心健康[3，4]。RA的病因尚不明确，治疗的药物和方法虽然很多，但目前尚无特效疗法，临床多为探索性及对症性治疗[5，6]。糖皮质激素是治疗RA的一个非常重要的药物，在缓解临床症状与控制炎症反应方面取得了很好的效果，但是长期使用也有一定的不良反应。糖皮质激素治疗RA过程中，肺部感染是其中发病率较低的并发症，但因肺部感染的后果严重而被广泛关注[7，8]。当前由于糖皮质激素应用引发的肺部感染在我国并不少见，但是并无相关性研究[9]。在糖皮质激素的应用实践中，当前主要包括腔内注射倍他米松与泼尼松口服治疗等[10，11]。关节腔内注射可减少口服药物的用量，局部药物浓度高，起效快，适用于单关节型或少关节型RA患者。本文具体对比了不同糖皮质激素治疗RA患者对肺部感染的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2013年1月到2017年2月选择在我院诊治的RA患者128例作为研究对象，纳入标准：少关节型RA患者，受累关节为手指、腕、足、踝等小关节；患者知情同意本研究；符合RA的诊断标准；类风湿因子(Rheumatoid factor,RF)阳性；伴有血管炎等关节外表现的重症患者；对其他药物反应不佳和不能耐受非甾体类抗炎药的患者；反复关节腔积液患者；年龄20～80岁；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：其他部位的长期慢性炎症或免疫低下的患者；妊娠妇女、哺乳者；恶性肿瘤病史的患者；合并重要脏器病变者以及对糖皮质激素过敏者；近1年内有患侧关节手术史的患者；未按规定用药无法判定疗效者。根据随机信封抽签原则分为观察组与对照组各64例，两组患者的性别、年龄、受累关节、病程、体重指数等对比无明显差异(P>0.05)。见表1。

1.2治疗方法 观察组：给予受累关节腔注射糖皮质激素治疗，找到患病关节，用手活动关节并触摸关节间隙，确定穿刺点，常规消毒铺巾，局部麻醉后于关节腔内注射倍他米松(成都天台山制药有限公司生产，国药准字：H20052108)1 ml(7 mg)，1次/周。

对照组：给予口服糖皮质激素治疗，患者口服泼尼松(兰州佛慈制药股份有限公司生产，国药准字：H62020884)7.5 mg，1次/d。

两组都给予常规基础治疗，口服甲氨蝶呤(海正辉瑞制药有限公司生产，国药准字：H20044282)7.5～12.5 mg，1次/周；口服柳氮磺吡啶(上海中西三维药业有限公司生产，国药准字：H31020450)1.0 g，2次/d。两组都治疗观察8周。

1.3观察指标 (1)疗效评定依据ACR的疗效标准：治愈：临床症状全部消失，功能活动正常，主要实验指标正常；显效：临床症状或主要症状消失，功能活动明显进步，实验指标基本正常；进步：临床主要症状消失，主要关节功能基本恢复或明显进步，实验指标无明显变化；无效：未达到上述标准甚或恶化。总有效率=(治愈+显效)/总例数×100%。(2)记录与评定两组治疗前后的关节疼痛指数与关节肿胀指数(注:指数为受累关节数×积分数之和)，其评分由轻到重按0、1、2、3四个等分值划分，具体标准如下：①关节痛积分:0分:无疼痛；1分:轻度疼痛，压迫时述痛；2分:中度疼痛，压迫时显痛苦表情，退缩，不影响睡眠；3分:重度疼痛，拒绝压痛检查，影响睡眠；②关节肿胀积分:0分:无肿胀；1分:轻度肿胀，肿胀低于附近骨突出部位；2分:中度肿胀，肿胀与附近骨突出部位平行；3分:重度肿胀，肿胀高出附近骨突出部位。(3)肺部感染：记录两组在治疗期间出现肺部感染情况(两次病原学培养为同一种病原菌，影像学检查显示肺内有新的或进展性的浸润影，且存在发热、中性粒细胞增多或减少、咳脓痰等症状中的两项及以上)。(4)在治疗前后进行C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)与RF的测定，选择美国Beckman公司全自动检测仪测定。

表1两组一般资料对比

Tab.1Generaldatacomparisonbetweentwogroups

GroupsCases(n)Gender(male/female)Age(years)Involvedjoints(handjoints/footjoints/both)Courseofdisease(year)Bodymassindex(kg/m2)Observationgroup6434/3054 11±4 9219/20/255 99±5 2023 99±4 14Controlgroup6432/3253 81±5 1417/21/265 87±4 8224 00±4 55t/χ20 0890 2240 0710 1000 006P>0 05>0 05>0 05>0 05>0 05

2 结果

2.1治疗总有效率对比 观察组与对照组的治疗总有效率分别为96.9%和84.4%，观察组的治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2肺部感染发生率对比 观察组与对照组的肺部感染发生率分别为1.6%和7.8%，观察组的肺部感染发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2两组治疗总有效率对比(n=64)

Tab.2Comparisonoftotaleffectiveratebetweentwogroups(n=64)

GroupsCureEffectiveProgressInvalidTotaleffectiverateObservationgroup50122096 9%Controlgroup34206484 4%χ24 771P<0 05

表3两组治疗期间肺部感染发生率对比(n)

Tab.3Comparisonofincidenceofpulmonaryinfectionduringtreatmentbetweentwogroups(n)

GroupsCasesPulmonaryinfectionIncidencerateObservationgroup6411 6%Controlgroup6457 8%χ25 773P<0 05

2.3关节疼痛与关节肿胀指数变化对比 治疗后观察组的受累手指、腕、足、踝关节疼痛与关节肿胀指数分别为(0.67±0.11)和(0.68±0.41)，明显低于对照组的(1.78±0.49)和(1.72±0.61)，差异具有统计学意义(P<0.05)，同时观察组与对照组治疗后的关节疼痛与关节肿胀指数都明显低于治疗前(P<0.05)。见表4。

2.4CRP与RF变化对比 观察组治疗后的CRP与RF值分别为(10.11±3.19)mg/L和(50.22±19.82)U/ml，都明显低于对照组的(17.49±5.32)mg/L和(59.14±20.59)U/ml(P<0.05)，同时两组治疗后的CRP与RF值都明显低于治疗前(P<0.05)。见表5。

3 讨论

RA是以慢性多关节滑膜炎为主要特征的全身性自身免疫病，关节的炎症和滑膜细胞增生为其突出表现，具体的病因尚未明确[12]。RA早期发病不太明显，随着病程的进展，可出现软骨和骨破坏，多累及手指、腕、足、踝等小关节，也可累及肺、皮肤、血管、心脏、神经及眼等组织和器官，进而造成关节破坏和永久性功能障碍，导致患者致残与死亡[13,14]。

糖皮质激素是治疗RA的重要药物，它可以控制炎症反应，缓解临床症状[15]。现代研究表明糖皮质激素是通过与糖皮质激素受体的高亲和力结合而发挥作用，对于有关节外症状者或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制的患者疗效显著[16]。糖皮质激素可恢复滑液润滑、屏障保护功能，能明显改善滑液组织的炎症反应，对关节软骨可起化学保护作用，并抑制某些基质金属蛋白酶的合成，可以减轻和缓解疼痛，能刺激软骨细胞合成蛋白多糖，改善关节功能[17,18]。口服用药是早期糖皮质激素的常用方法，但是要求应用剂量比较大，应用次数比较多，容易导致机体免疫功能紊乱。关节腔内注射糖皮质激素是目前RA治疗中见效较快的一种治疗方式，具有局部药物浓度高、操作简单、疗效周期长等优点[19]。本研究显示观察组与对照组的治疗总有效率分别为96.9%和84.4%，观察组的治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)；观察组与对照组治疗后的关节疼痛与关节肿胀指数都明显低于治疗前(P<0.05)，同时治疗后观察组的关节疼痛与关节肿胀指数也明显低于对照组(P<0.05)，表明关节腔内注射糖皮质激素能更加有效缓解临床症状，从而提高治疗效果。

GroupsCasesPainindexpretherapyPost⁃treatmenttPSwellingindexpretherapyPost⁃treatmenttPObservationgroup643 78±0 440 67±0 1110 333<0 053 51±0 810 68±0 419 825<0 05Controlgroup643 71±0 941 78±0 495 221<0 053 49±0 451 72±0 615 335<0 05t0 0985 3980 0714 224P>0 05<0 05>0 05<0 05

GroupsCasesCRP(mg/L)PretherapyPost⁃treatmenttPRF(U/ml)PretherapyPost⁃treatmenttPObservationgroup6460 33±15 3910 11±3 1918 487<0 0592 49±38 1150 22±19 829 145<0 05Controlgroup6460 00±5 0117 49±5 3214 288<0 0590 87±40 5559 14±20 595 292<0 05t0 1444 2230 1944 291P>0 05<0 05>0 05<0 05

长期使用糖皮质激素存在一定的不良反应，特别是肺部感染比较常见[20]。肺部感染患者临床表现较典型，根据病原菌培养并联合患者的病史、临床症状及实验室检查可明确感染诊断[21]。本研究显示观察组与对照组的肺部感染发生率分别为1.6%和7.8%，观察组的肺部感染发生率明显低于对照组(P<0.05)。从机制上分析，长期口服糖皮质激素可破坏机体的免疫环境，激活机体内抑制状态下的病原菌，导致机体内潜在感染病灶扩散，通过毛细血管进入肺部继发肺部感染[22]。而关节腔内注射治疗虽然为有创性作用，但是操作次数少，可抑制病原菌的表达。特别是倍他米松属长效糖皮质激素，关节腔注射后可溶性倍他米松磷酸钠吸收迅速，起效快，从而避免了全身应用糖皮质激素所产生的不良反应[23]。

糖皮质激素可缓解RA患者的临床症状，抑制炎症因子的表达，但是可造成机体免疫功能下降，导致不良反应的发生[24]。CRP是肝脏合成的急性时期蛋白，是可以反映炎症和组织损伤的灵敏指标，其浓度与类风湿活动密切相关。类风湿因子RF是以变性的IgG为抗原而产生的自身抗体，形成抗原抗体复合物可沉积于小血管壁及各脏器，激活补体系统，导致全身性炎症损伤。RF是最早应用于RA诊断的自身抗体并成为RA分类诊断中唯一的血清学诊断标准。本研究显示观察组治疗后的CRP与RF值都明显低于对照组，同时两组治疗后的CRP与RF值都明显低于治疗前(P<0.05)。主要在于关节腔内注射药物治疗能抑制炎症反应，有扩张血管、改善微循环的作用[25]。

总之，相对于口服治疗，关节腔内注射糖皮质激素治疗RA能降低肺部感染发生率，抑制炎症因子与RF表达，促进缓解临床症状，从而提高治疗效果。

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