胸部CT对右侧双腔支气管插管对位不良预测作用的临床分析

刘光顺，王忠慧，马 良，朱波波，汪亚宏

(云南省肿瘤医院/昆明医科大学第三附属医院麻醉科，昆明 650118)

双腔支气管导管(double-lumen endotracheal tube，DLT)插管是进行肺隔离和单肺通气(one-lung ventilation，OLV)最为常用的方法之一，左侧胸腔的手术常选择右侧双腔支气管插管。右肺的肺活量及血流量均占全肺的55%左右，因此，右侧OLV时，通气和血流都明显优于左侧OLV，氧合降低的发生率和程度应明显低于左侧OLV。但是，由于右侧DLT(R-DLT)插管时对位不良或导管移位，堵塞或部分堵塞右肺上叶开口，可导致气压伤和氧合降低[1-2]。为此，有学者主张双腔管的选择“宁左勿右”[1]。为进一步寻找R-DLT插管对位不良的发生机制，本文对40例拟行R-DLT插管的患者进行了相关的探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年10月至2016年8月拟行R-DLT插管的患者40例，男15例，女25例；年龄33～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，均为左侧胸腔镜手术。该研究符合人体试验伦理学标准，得到云南省肿瘤医院伦理委员会的批准并于实验前告知患者，知情同意。排外标准：高血压、心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张、肺结核、肺部感染、脓胸、肺功能检查提示中到重度呼吸功能障碍、过度肥胖及出血量大于500 mL的患者。所选择的患者根据术前阅读胸部CT的结果，将右肺上叶开口位于隆突同一层面或下一层面的纳入Ⅰ组，右肺上叶开口位于隆突下两个及两个以上层面为Ⅱ组，每组20例。

表1 两组患者术前相关指标比较

1.2方法 两组患者均采用静吸复合全麻，由同一麻醉医师实施麻醉，由同一组外科医师实施手术。术前均进行血气分析，进行有创动脉血压(ABP)监测，麻醉前给以咪达唑仑0.05 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg肌内注射，以咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼60 μg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg、罗库溴铵0.80 mg/kg依次静脉推注进行诱导。选用R-DLT[男37Fr，女35Fr；生产厂家为美国万灵科公司(Mallinckrodt)]。插管后采用纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscopy，FOB)进行对位，其要求如下：(1)从R-DLT右侧的支气管支前端开口可见右肺中、下叶支气管，从其侧孔见到右肺上叶支气管开口的大部或全部；(2)从R-DLT左侧的支气管开口处可以见到隆突、左支气管开口、右支气管内的蓝色支气管套囊上缘与隆突相平或稍低于隆突[3]，如果不能同时满足上述要求，则只要保证满足第一个要求。并且记录当时对位的情况，即当从R-DLT的支气管开口看见右肺上叶开口时，各组从支气管看到支气管导管蓝色套囊的位置高于隆突的患者的例数。术中维持均采用吸入2%的七氟烷维持，间断给以芬太尼和维库溴铵。所有患者术中双肺通气时采用常规的通气方式，OLV时均采用保护性肺通气策略：即潮气量(VT)6 mL/kg，呼吸频率(f)15次/分，呼气末气道正压(PEEP)为5 cm H2O。在体外变动后都重新检查R-DLT对位。监测术中术者牵拉肺叶时各组患者发生漏气的例数。术中均维持ABP、心率(HR)波动在±20%以内，必要时使用血管活性药，记录OLV 30 min时的吸气峰压(Ppeak)、脉搏氧饱和度(SpO2)，进行动脉血气分析。

2 结 果

2.1两组患者术前相关指标比较 两组患者年龄、身高、体质量及术前SpO2、动脉血氧分压(PaO2)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者经FOB对位后支气管导管蓝套囊高于隆突及术中漏气比较 Ⅰ组患者经FOB对位后支气管导管蓝套囊高于隆突及在术中牵拉肺叶时发生漏气的例数明显多于于Ⅱ组(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者支气管导管蓝套囊高于隆突及术中漏气比较[n(%),n=20]

a:P<0.01，与Ⅱ组比较

2.3两组患者OLV 30 min时Ppeak及SpO2等水平比较 与Ⅱ组比较，Ⅰ组OLV 30 min时Ppeak明显增高，SpO2和PaO2明显降低，均差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者OLV 30 min时Ppeak及SpO2等水平比较

a：P<0.01，与Ⅱ组相比较

3 讨 论

DLT广泛而有效的使用，不但满足了OLV和肺隔离的需要，同时还保证胸科手术的顺利进行。成功实施DLT麻醉的先决条件是选择正确的DLT。原则上，选择手术侧对侧的DLT，但是由于R-DLT插管有许多缺点，故有学者提出放弃R-DLT[1]。有研究表明，R-DLT的对位不良和在体位改变、牵拉[1]、头部摆动[4]时移位的发生率明显高于左侧DLT(L-DLT)。但也有学者提出R-DLT的位置调整相对比较简单，氧合良好[5-6]，可用于左肺手术的麻醉管理，在某些特殊的胸外手术和某些特殊情况[7]宜进行R-DLT插管。目前临床上使用的Mallinckrodt的R-DLT，因其支气管套囊的适当改良，使得右肺上叶开口被阻塞的概率明显降低。更有学者提出将Mallinckrodt R-DLT侧孔扩大和前端的侧孔改为斜面设计[8-9]，可使其使用更简单和安全。因此，尽管R-DLT也存在一些缺点，但是它确实为临床麻醉所需要。为此本研究欲探索进一步避免其缺点的方法，以提高胸科麻醉的安全。

本研究根据胸部CT右肺上叶开口层面与隆突层面的距离进行分组，CT的层距为0.80 cm，并排外所有能影响到SpO2和Ppeak的情况及其他因素导致的差异。结果Ⅰ组有80.00%患者的支气管导管蓝套囊高于隆突，而Ⅱ组仅有25.00%；Ⅰ组在牵拉肺叶时有75.00%的患者发生漏气，也明显高于Ⅱ组的20.00%。Ⅰ组患者的Ppeak明显高于Ⅱ组，SpO2和PaO2明显低于Ⅱ组，说明Ⅱ组的R-DLT对位情况优于Ⅰ组。为查找原因，本研究测量了的Mallinckrodt 35Fr的R-DLT，数据如下：其支气管支的侧孔长度为1.00 cm，侧孔对面是长度为1.00 cm的支气管套囊的前半部分；在侧孔近端0.40 cm之上的管壁外侧为0.80 cm的支气管套囊的后半部分，这两部分在侧壁延续为一个甜饼状的整体。从FOB下R-DLT对位的要求来看，则右主支气管的长度至少要有1.00 cm左右。Ⅰ组患者由隆突到右肺上叶开口的垂直距离在0.80 cm以内，则根据三角函数的关系，估计其右主支气管的长度大约在1.00 cm以内，也可能有少部分因为右主支气管的倾斜角度偏大而超过1.00 cm；而Ⅱ组患者的右主支气管的长度则超过1.00 cm，结合Ⅱ组的Ppeak、SpO2和PaO2均优于Ⅰ组，说明右侧主支气管的长度影响R-DLT的对位。据报道中国人和韩国人右主支气管长度的最短值分别0.51 cm[10]和0.93 cm[11]，均不利于R-DLT的对位，可能导致对位不良。所以选择R-DLT应当充分评估右主支气管的长度，当胸部CT上右肺上叶开口位于隆突层面或仅低于隆突一个层面时，则提示右主支气管较短，行R-DLT插管时有可能发生对位不良、术中导管移位和低氧合，应尽量避免选用R-DLT，如必须使用时则应准备好FOB。

总之，选择R-DLT前通过阅读胸部CT片来评估右侧支气管的长度是提高其安全性和有效性的一个方法。

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