自拟健骨方联合骨化三醇治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进疗效观察

宋文荣

(湖北省汉川市人民医院，湖北 汉川 431600)

近年来随着血液透析技术普及应用，由其导致包括钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进等并发症发生率显著增加，已成为影响临床预后及生存质量的主要原因之一；其中继发性甲状旁腺功能亢进者还可进一步诱发肾性骨病及其他脏器损伤[1]。目前西医对于血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者尚无特效治疗手段，多采用促进钙磷吸收进行对症治疗。中医认为血液透析继发性甲状旁腺功能亢进属本虚标实之证，其发生与脏腑虚损，气血亏虚密切相关[2]，故治当以益气健脾、补肾生血为主。笔者观察了自拟健骨方联合骨化三醇治疗血液透析继发性甲状旁腺功能亢进疗效及安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年1月—2016年10月我院收治的血液透析继发性甲状旁腺功能患者80例，均符合《常见疾病的诊断与疗效判断》[3]中相关诊断标准；患者甲状旁腺激素水平升高，并伴有低血钙、低尿钙、高血磷；均因慢性肾功能不全透析超过半年；能按医嘱服药，对研究药物不过敏；已签署知情同意书，自愿参加本次研究。排除伴心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化功能不全者，有意识障碍、精神神经系统疾病者，严重高钙血症、骨营养不良、骨痛和皮肤瘙痒者，哺乳期或妊娠期妇女。将80例患者随机分成对照组与观察组，每组40例。其中观察组男21例，女19例，年龄(62.35±3.40)岁，透析龄(54.39±6.85)个月；对照组男25例，女15例，年龄(61.96±3.27)岁，透析龄(56.72±7.01)个月。2组年龄、透析龄、性别比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予骨化三醇胶丸(上海罗氏制药有限公司，国药准字J20100056)口服，0.25 μg/次，每周3次，根据实验室监测指标每2周调整1次剂量。观察组在对照组治疗基础上给予自拟健骨方治疗，药方组成：黄芪30 g、土茯苓20 g、当归20 g、牛膝20 g、杜仲15 g、苦参15 g、大黄15 g、生牡蛎15 g、赤芍15 g，乏力明显者加白术、党参各10 g，腰酸腿痛者加续断、骨碎补各10 g，恶心呕吐者加陈皮、竹茹各10 g，每日1剂，水煎早晚分服。2组均以10周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 按照《中医病证诊断疗效标准》[4]中相关标准对临床疗效进行评定。显效：临床症状和体征显著改善，甲状旁腺激素下降≥75%，中医证候积分减少≥80%；有效：临床症状和体征稍有改善，甲状旁腺激素下降在25%～75%，中医证候积分减少≥30%且<80%；无效：临床症状和体征无好转，中医证候积分减少<30%，甲状旁腺激素下降≤25%；显效+有效为总有效。

1.3.2生化指标 分别于治疗前及治疗2个疗程后抽取清晨空腹静脉血5 mL，采用比色法测定钙(Ca2+)、磷(P3-)、碱性磷酸酶(ALP)水平；采用ELISA法测定全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。

1.3.3甲状旁腺体积 分别于治疗前及治疗2个疗程后，采用B超测量2组患者甲状旁腺的长度、宽度和厚度，计算腺体的体积。

1.3.4不良反应 观察2组治疗期间不良反应发生情况，统计发生率。

2 结 果

2.1临床疗效 治疗2个疗程后，观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2生化指标水平 治疗前2组各项生化指标水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组P3-、ALP、iPTH水平均显著降低(P均<0.05)，Ca2+水平均显著提高(P均<0.05)，且观察组ALP、iPTH水平均显著低于对照组(P均<0.05)，而Ca2+水平显著高于对照组(P<0.05)，2组治疗后P3-水平比较差异无统计意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后生化指标水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3甲状旁腺体积 治疗前2组甲状旁腺的长度、宽度、厚度及体积比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组甲状旁腺的长度、宽度、厚度及体积均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.4不良反应发生情况 2组治疗期间恶心呕吐、腹泻、肌痛发生情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后甲状旁腺体积比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者易高甲状旁腺激素、高钙及高血磷症为主要临床特征，如不及时控制可进展造成免疫功能异常甚至肾性贫血[5]。流行病学报道显示，我国维持性血液透析患者中并发甲状旁腺功能亢进比例可达50%～60%[6]。已有研究显示，患者肾功能损伤导致1α-羟化酶及1，25(OH)2D3水平降低是导致甲状旁腺功能亢进及低钙血症发生主要原因之一[7]；同时患者iPTH分泌功能亦随之减弱，进一步上调体内免疫反应性甲状旁腺激素水平，最终形成恶性循环[8-9]。故快速有效改善患者钙、磷及甲状旁腺激素水平已成为该病治疗关键之一。大量临床报道显示，常规血液透析干预无法实现1，25(OH)2D3和甲状旁腺激素水平恢复，而即使给予骨化三醇应用仍难以达到指南推荐实验室指标理想值[10-11]。

祖国传统医学将血液透析继发性甲状旁腺功能亢进归于“虚劳”范畴，认为肾脏疾病延绵难愈所致脏腑损耗过多为发病之根本[12]。肾主骨、通脑络，脾主运化、生津液，若二者亏虚则易致湿浊内阻，瘀毒阻滞，耗伤气血，气血运行不畅，筋路不通而发为本病。故中医治疗当以养血益气、泻火通脉及益脾滋肾为主。自拟健骨方中黄芪补益脾气，当归生血补气，牛膝活血补肾，杜仲通络强筋，赤芍祛瘀散结，土茯苓解毒除湿，苦参清热解毒；生牡蛎潜阳安神；大黄逐瘀涤肠。诸药合用可共奏解热毒、益脾肾、通血脉及祛湿浊之功效。现代药理研究表明，黄芪联合当归有明确的肾保护作用[13]；生牡蛎中含有碳酸钙，遇胃酸后形成可溶性钙盐，从而有利于提高钙离子在胃肠道吸收速率，缓解低血钙的表现[14]；大黄能有效抑制肾小球系膜细胞及肾小管上皮细胞的增生，延缓肾小球硬化的进程，保护残余肾功能，且能抑制甲状旁腺细胞增殖，从而缩小甲状旁腺体积[15]，并有助于降低甲状旁腺激素水平和纠正钙磷代谢紊乱。

本研究中观察组治疗总有效率显著高于对照组，治疗后ALP、iPTH、甲状旁腺腺体长度、宽度、厚度及体积均显著降低，Ca2+水平显著提高；2组不良反应发生率均较低。提示骨化三醇联合自拟健骨方治疗血液透析继发性甲状旁腺功能亢进可明显提高血钙水平，降低血碱性磷酸酶及甲状旁腺激素水平，缩小甲状旁腺体积，且安全性好，值得临床推荐应用。

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