氨甲环酸对体外循环下心脏手术凝血功能和术后出血的影响

张 莉，王 义

(四川省广元市第一人民医院,四川 广元 628017)

体外循环(CPB)下心脏手术的主要并发症之一便是术后出血，一般认为血小板功能异常与纤溶亢进是其主要原因[1]。抑肽酶是既往广泛用于CPB术中抗纤溶、抗炎的药物，但临床实践显示，抑肽酶可能导致肾脏损伤和引发变态反应[2]。氨甲环酸具有保护凝血因子、抗血小板作用，能够有效抑制纤溶反应[3]。本研究观察了氨甲环酸对CPB下心脏手术患者凝血功能和术后出血的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1纳入标准 ①年龄18～65周岁；②男女不限；

③术前超声心动图及胸片检查左心室射血分数(LVEF)≥35%，左心室舒张末期直径(LVDED)≤80 mm，心胸比≤0.8；④无手术禁忌证，择期行CPB下心脏手术；⑤首次行CPB与心脏手术；⑥患者知情同意并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①术前凝血功能异常者；②过敏体质或对氨甲环酸及类似药物过敏者；③需行二次/三次手术或急诊手术者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤同时期参加其他临床药物试验者；⑥罹患肿瘤等严重影响患者生存期的恶性疾病者；⑦术前14 d使用过华法令、阿司匹林或雌激素、术前7 d使用过非甾体类抗炎药物、术前24 h使用过肝素者；⑧肝功能异常者。

1.3一般资料 本研究的试验方法符合赫尔辛基宣言，经我院医学伦理会研究同意。根据上述纳入、排除标准选择2016年3月—2017年3月在本院进行择期CPB下心脏手术患者93例，随机分为观察组46例和对照组47例，2组基本资料相比差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

1.4方法 患者均常规监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度[Sp(O2)]、呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]、肛温、鼻咽温、脑电双频指数(BIS)、中心静脉压(CVP)、尿量。患者术前45 min均肌肉注射吗啡0.1 mg/kg、东莨菪碱0.3 mg。入室后前臂建立16G静脉通路，行桡动脉穿刺建立有创动脉测压。给予咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼1.0～1.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、利多卡因1 mg/kg进行麻醉诱导，而后常规行单腔气管插管。术中持续泵注右美托咪定0.5 μg/kg+间断静脉推注舒芬太尼、肌松药物维持麻醉，术中舒芬太尼用药总量为5～6 μg/kg。行右侧颈内静脉置管(7F双腔中心静脉导管、16G上腔静脉引导管)。观察组在麻醉诱导完成后静脉滴注氨甲环酸注射液(北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020633，规格：5 mL∶0.5 g)负荷量15 mg/kg(10 min内滴注完毕)，后持续滴注10 mg/(kg·h)至CPB结束，对照组则以生理盐水代替，使用方法与观察组相同。2组患者在停CPB之后均给予鱼精蛋白拮抗，根据实际情况也可追加适当剂量鱼精蛋白以保证活化凝血时间(ACT)达到术前基准值。自体血回输机将体外循环机器内的残余机血浓缩之后回输至患者体内。手术完毕之后送返监护室。

1.5观察内容 观察2组患者麻醉诱导前(t0)、手术结束时(t1)、术后24 h(t2)的血红蛋白(Hb)水平、血小板计数(Plt)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(Fbg)水平，同时记录2组患者术后24 h的出血量、异体血输血量与输液量。

2 结 果

2.1不同时刻凝血功能比较 2组t0时刻的Hb、Plt、APTT、INR、Fbg比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；观察组t1和t2时刻的Hb、Plt均明显高于对照组(P均<0.05)，APTT、INR均明显低于对照组(P均<0.05)，Fbg明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2术后24 h出血量及输血输液量比较 观察组患者术后24 h出血量和异体红细胞及血浆输入量均明显少于对照组(P均<0.05)，2组术后24 h输液量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

由于是非生理过程，CPB会对血液系统产生消极影响并使其出现病理生理改变，激活凝血因子、激肽系统、纤维蛋白溶解系统、补体系统等并使其大量损耗，最终导致出血、凝血功能紊乱，常表现为患者在CPB术后有频繁出血、渗血情况[4]。弥散性微血管出血(MVB)是CPB下心脏手术术后需要重视与克服的热点问题之一[5]。有大量研究表明，MVB的主要诱发因素包括凝血因子的缺失和高纤溶以及血小板的获得性功能缺陷，其中广泛纤溶与血小板功能障碍是最为主要和最为常见的原因[6-7]。CPB时，血液炎性递质大量增加，被激活之后的炎性细胞会产生“脱颗粒作用”，导致机体出现严重的系统性炎性反应。手术大量出血会对患者机体造成严重损害，其损害程度与出血量呈正相关。有文献报道，超过50%的心脏手术患者需要输血，而输血与患者的住院时间和费用以及死亡率密切相关[7]。因此，非常有必要采取必要措施纠正CPB下凝血功能障碍。

表2 2组不同时刻的凝血功能指标比较

注：①与t0时刻比较，P<0.05；②与观察组比较，P<0.05。

表3 2组术后24 h出血量及输血输液量比较

抑肽酶是既往CPB术中的主要抗纤溶药物，其主要功能是抑制纤溶系统的激活，能够阻止血小板激活并发挥全身抗炎作用，用于CPB尤其是发绀、二次手术等危重疾病中能够显著减少出血量[8]。但抑肽酶会导致肾功能障碍，特别是对于儿童影响较大[9]。氨甲环酸是一种人工合成的抗纤溶蛋白衍生物，其可以通过和纤溶酶原与纤溶酶上的赖氨酸结合位点结合抑制纤溶酶原转变为纤溶酶，同时抑制纤溶酶原清除纤维蛋白原及纤维蛋白的能力，最终发挥其自身的抗纤溶作用[10-11]。在目前已知的抗纤溶药物中，氨甲环酸不仅止血效果明确、不良反应少，而且价格经济。基于大量的临床研究证实，心脏外科及心脏麻醉协会已经将氨甲环酸作为血液保护指南中的推荐药物之一[12-13]。

本研究中，2组术前Hb、Plt、APTT、INR、Fbg比较差异无统计学意义，但手术结束时、术后24 h观察组Hb、Plt、Fbg均明显高于对照组，APTT、INR明显低于对照组，表明氨甲环酸在改善患者凝血功能方面具有积极意义，这与其他报道[14-15]一致。同时观察组术后24 h出血量、异体红细胞及血浆输入量均显著低于对照组，表明氨甲环酸可以有效改善患者的术后出血情况。本研究再次证实氨甲环酸对CPB下心脏手术凝血因子有保护作用，可明显减少术后出血。

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