活血消异方治疗气滞血瘀型卵巢子宫内膜异位囊肿临床观察

李田田，赵双俏，文 胜，赵瑞华

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

子宫内膜异位症(EM)是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外部位，可侵犯全身任何部位，尤其是卵巢，形成单个和多个囊肿，称卵巢子宫内膜异位囊肿(OEM)，占EMs的17%～44%[1]；当子宫内膜组织侵入子宫肌层时，称子宫腺肌症(AM)[2]。目前卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗以手术为主。而通过保守治疗，阻断囊肿增大、促进囊肿萎缩甚至消失，缓解临床症状、改善生活质量是临床医生亟需突破的方向。2014年3月—2016年6月，本研究团队采用活血消异方治疗气滞血瘀型卵巢子宫内膜异位囊肿患者39例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1诊断标准

1.1.1中医辨证分型标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]及《中医妇科学》[4]中子宫内膜异位症气滞血瘀证诊断标准拟定。

1.1.2西医诊断标准 参照《临床诊疗指南·妇产科学分册》[5]和《妇产科学》[6]中卵巢子宫内膜异位囊肿及子宫腺肌症的诊断标准。

1.2纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准，诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿，伴或不伴有子宫腺肌症，有或无妊娠要求；②年龄18～45岁；③超声提示卵巢子宫内膜异位囊肿直径≤5 cm；④入组前6个月未服用其他与治疗本病有关的药物。

1.3排除标准 ①合并子宫肌瘤或腺肌瘤且直径≥5 cm者；②既往有严重过敏史者；③合并心、肝、肾及内分泌系统疾病者或精神病患者；④合并恶性肿瘤者；⑤处于围绝经期或绝经期者。

1.4一般资料 根据上述标准入选39例卵巢子宫内膜异位囊肿患者，均为就诊于广安门医院妇科门诊者，均对研究知情，且签署知情同意书。患者年龄19～42(32.73±5.51)岁；病程1个月～5年；有性生活史者34例；术后复发者14例；右侧囊肿14例，左侧囊肿17例，双侧囊肿8例；有妊娠要求者12例；单纯卵巢子宫内膜异位囊肿者(单纯组)29例，卵巢子宫内膜异位囊肿合并子宫腺肌症者(合并组)10例。39例患者除外6例治疗期间妊娠外，余33例患者(单纯组25例、合并组8例)均完成治疗。其中单纯组有痛经症状15例，慢性盆腔痛14例，月经量多8例，经色黯有血块23例；合并组有痛经症状7例，慢性盆腔痛5例，月经量多5例，经色黯有血块8例。

1.5治疗方法 所有患者以活血消异方为核心方治疗，基础方组成：醋柴胡15 g、茯苓15 g、白术15 g、丹参20 g、赤芍10 g、醋莪术10 g、醋鸡内金20 g、薏苡仁20 g，皂角刺10 g。随证加减：脾胃气虚者加党参、甘草、砂仁等；虚寒者加干姜、桂枝、葫芦巴等；肛门坠胀者加羌活。有妊娠要求者，排卵前服用上方，排卵后以补肾健脾为主。从入组第1天开始服药，每日1剂，水煎早晚饭后30 min～1 h内服用，连服6个月经周期。经期不停药，服药期间饮食清淡，忌寒凉，避免情绪刺激。

1.6观察指标 治疗前、服药3个周期、服药6个周期后均检查盆腔B超[于卵泡早期(月经干净3 d内)进行检查，固定2名超声医生，分别测量囊肿长径、前后径、横径，囊肿体积=0.52×长径×前后径×横径[7]]、肝肾功能，治疗前、治疗期间每个月经周期均评估痛经程度[采用痛经视觉模拟评分量表(VAS)评估]、慢性盆腔痛情况(根据中医症状进行评分评估)、月经量[采用1990年Higham等[8]使用的月经失血图(PABC)评估,月经量少于30 mL或者评分≤37分诊断为月经过少，月经量多于80 mL或者评分≥100分诊断为月经过多[9]]、经期经色经质(以评分情况进行评估)，统计治疗过程中妊娠情况及不良反应发生情况。

2 结 果

2.1治疗前后囊肿体积比较 33例患者(共39个囊肿)均完成囊肿的盆腔B超监测，其中单纯组囊肿31个，合并组囊肿8个。服药3个、6个月经周期，右侧囊肿体积和单纯组囊肿体积均明显小于治疗前(P均<0.05)，而左侧囊肿体积和合并组囊肿体积治疗前后比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 治疗前后囊肿体积比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.2治疗前后痛经程度比较 经重复测量分析，单纯组和合并组不同治疗周期痛经程度VAS评分和痛经持续时间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，而时间与分组无交互效应(P>0.05)。合并组患者痛经程度较单纯组严重，痛经持续时间长。单纯组服药1个周期后痛经程度评分明显低于治疗前(P<0.05)，合并组服药2个周期后痛经程度评分明显低于治疗前(P<0.05)，且随治疗时间延长，2组痛经程度评分逐渐降低；2组痛经持续时间均于服药4个周期后明显短于治疗前(P均<0.05)，且随治疗时间延长逐渐缩短。见表2。

表2 2组治疗前及治疗后不同时间痛经程度比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.3治疗前后慢性盆腔痛评分比较 经重复测量分析，单纯组和合并组不同治疗周期慢性盆腔痛评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，但分组与时间无交互效应(P>0.05)。单纯组服药1个周期后慢性盆腔痛评分明显低于治疗前(P<0.05)，合并组服药4个周期后慢性盆腔痛评分明显低于治疗前(P<0.05)，且随治疗时间延长，2组慢性盆腔痛评分逐渐降低。见表3。

表3 2组治疗前及治疗后不同时间慢性盆腔痛评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与服药3个周期比较，P<0.05。

2.4治疗前后月经量情况比较 经重复测量分析，单纯组和合并组不同治疗周期月经量积分比较差异有统计学意义(P<0.05)，但分组与时间无交互效应(P>0.05)。单纯组服药2个周期后月经量积分明显低于治疗前(P<0.05)，服药5个周期和6个周期后，月经量积分在正常范围内；合并组服药4个周期后月经量积分明显低于治疗前(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前及治疗后不同时间月经量积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.5治疗前后经色经质情况比较 经重复测量分析，单纯组和合并组不同治疗周期经色经质积分比较差异有统计学意义(P<0.05)，但分组与时间无交互效应(P>0.05)。2组患者均服药5个周期后经色经质积分明显低于治疗前(P均<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前及治疗后不同时间经色经质积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.6妊娠情况 治疗前12例有妊娠要求的患者中，诊断不孕者4例。服药6个月经周期共妊娠6例，其中不孕症患者妊娠1例。现4例患者已生产，1例妊娠患者失访，1例妊娠8周余自然流产。

2.7安全性 所有患者在治疗期间肝肾功能指标均未见异常，未见不良反应。

3 讨 论

卵巢子宫内膜异位囊肿和子宫腺肌症均可表现为进行性加重的痛经、慢性盆腔痛、不孕、月经失调等，卵巢子宫内膜异位囊肿患者还面临着囊肿破裂所导致的急腹症、盆腔感染、病灶扩散的风险。现代研究表明子宫内膜异位症和子宫腺肌症的发生、发展均与内膜肌层交界区的功能异常有关[10-11]，且两者在位内膜分子学如免疫及炎症分子、黏附-增殖-血管生成相关分子、氧化应激及自由基代谢分子、表观遗传学等方面的改变均有相同点[12]，子宫腺肌症亦为雌激素依赖性疾病[13]。西医主要通过GnRH-α药物或手术等方法通过暂时性阻断发病机制某一环节或者直接切除病灶以缓解临床症状。药物主要作用机制是抑制卵巢功能，使异位内膜暂时失去雌激素支持而坏死，作用确切，但引发的围绝经期症状以及停药后易复发等弊端使其临床应用受到限制；手术虽然在一定程度上可达到去除病灶、减轻疼痛、提高术后妊娠率以及排除卵巢恶性肿瘤的目的，但手术易影响卵巢功能，且其术后复发率高达19%～50%[14]。

基于血瘀是卵巢子宫内膜异位囊肿的病理实质，赵瑞华导师提出“六郁致瘀”理论，即气、血、痰、火、湿、食六郁，无论何种病因最终均导致血瘀。既往基于“六郁”理论对“内异症”古代文献进行研究结果显示，血郁所占比例最高，达88.56%，且治疗上血郁与气郁的药物关联最多；通过证候要素调查研究，认为子宫内膜异位症主要有气滞血瘀、肾虚血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀、湿热血瘀、痰瘀互结6型，其中以气滞血瘀型为主[15]。中医学认为女子以阴血为用，以肝为先天。当今社会竞争压力大，忧郁情绪极易产生，肝郁气滞常为妇科疾病之肇始。故赵瑞华导师认为六郁之中，气郁为主，血瘀为最终病理结局，治疗上以攻为先，同时遵《癥瘕门》“善治癥瘕者，调其气而破其血”理论，以理气活血、化瘀消癥为主要原则。活血消异方是筛选李光荣教授三型辨证治疗子宫内膜异位症核心药物总结而成的经验方[16]，方中莪术、丹参、赤芍破血消癥，莪术破瘀血、行气滞，以摧癥瘕之坚；丹参活血止痛，助莪术破宿血又补血生新，以防其耗散正气；考虑郁久必热，加赤芍凉血逐瘀，既可清癥瘕郁久之热，又可助莪术除血痹、破坚积；皂角刺活血消肿，软坚散结，直达病所。中医学“血瘀”与血液理化形态改变相关联[17]，血瘀证患者血液一般表现为浓、黏、凝、聚的特点，而莪术、丹参、赤芍、皂角刺活血化瘀中药均有改善血流及减轻炎性反应的作用[18-19]。鸡内金善化瘀积以助消磨癥瘕；柴胡疏肝解郁行气，以助气帅血行。然历代医家多认为莪术味苦性猛，有耗血散气之弊，但赵瑞华导师匠心独运，喜用莪术为活血主药，配伍鸡内金、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气以防伤正。诸药合用，行气活血，化瘀消癥，消补兼施，使癥消瘀散而不伤正。

本研究结果显示，治疗后右侧囊肿体积显著缩小，而左侧囊肿体积无明显变化，这可能与左侧卵巢血供较右侧卵巢丰富，更利于病灶生长有关；单纯组囊肿体积显著缩小，而合并组囊肿体积无明显变化，同样在减轻痛经及慢性盆腔痛方面，单纯组较合并组起效快，疗效显著，这与病情相符。单纯组服药2个周期后月经量积分明显低于治疗前，合并组服药4个周期后月经量积分明显低于治疗前，提示活血消异方能显著减少月经量，且单纯组较合并组疗效显著，这可能与子宫腺肌症患者病灶侵犯子宫肌层，使宫腔增大，影响子宫肌层收缩等有关。2组经色经质改善较慢，服药5～6个周期才较治疗前有改善。

综上所述，活血消异方能缩减卵巢子宫内膜异位囊肿体积，可改善临床症状，有利于受孕。但本病气滞血瘀日久而渐成癥，故治疗时间长，需缓图之，医患配合非常重要，治疗过程需要注意顾护脾胃。另外本研究样本量少，观察时间短，有待增加样本量和延长随访时间进一步探讨。

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