帕罗西汀与喹硫平联合认知行为疗法治疗强迫症的疗效分析

赵英歌，李 斐，李德生，曹辰杰

(解放军总医院:1.药学部供应保障中心；2.药学部临床药学中心；3.内科临床部神经内科，北京 100085；4.北京市朝阳医院京西院区神经内科 100043)

强迫症是一种临床常见以难治性焦虑障碍为主的神经官能症，发病率约为5%～15%[1]，男性多于女性，无法自控的强迫动作和行为是其临床特点。强迫症一般起病早，病程比较长，且患者深知自己存在的这些行为是不必要和不合理的，但却无法控制自己的行为，因此会更加焦虑和痛苦。如疾病进一步发展，则可导致严重的功能损伤，极大地影响患者的生命质量[2]。强迫症的发病机制可能是选择性5-羟色胺的功能低下，临床上采用选择性5-羟色胺再摄取阻滞剂类药物进行治疗已有效证实该观点[3]。由于该类药物应用剂量大，不良反应大，导致患者服药依从性差，进一步影响了临床效果。以往研究结果显示，近一半的患者经系统地选择性5-羟色胺再摄取阻滞剂类药物治疗后仍有明显的强迫症状残留[4]。另有研究显示，抗精神病药的联合应用可增强抗强迫的疗效[5]。认知行为疗法是近年来新型的干预手段，主要是指在患者原有认知水平的基础上，联合认知理论与行为疗法理论，将矫正行为与矫正认知综合运用，以提高临床效果。因此，在本研究中，主要探讨帕罗西汀与喹硫平联合认知行为对强迫症患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年5月于解放军总医院内科临床部神经内科接受诊治的强迫症患者120例，按照随机数字表法分为3组，每组40例。对照组A中，男29例，女11例；年龄20～45岁，平均(31.57±4.05)岁；病程2～25年，平均(11.30±3.05)年；耶鲁布朗强迫症状量表(Y-BOCS)总评分17～29分，平均(24.05±2.01)分。对照组B中，男27例，女13例；年龄18～45岁，平均(31.60±4.10)岁；病程2～25年，平均(11.45±3.08)年；Y-BOCS总评分16～29分，平均(24.01±2.05)分。观察组中，男25例，女15例；年龄18～45岁，平均(31.55±4.09)岁；病程2～25年，平均(11.49±3.10)年；Y-BOCS总评分16～29分，平均(24.06±2.09)分。3组患者年龄、性别、病程、Y-BOCS总评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 (1)符合强迫症的诊断标准；(2)Y-BOCS总评分≥16分；(3)年龄18～50岁；(4)首次诊断为强迫症；(5)首次接受治疗，入组前未服用过任何精神类药物或进行过任何心理干预治疗；(6)无精神类药物过敏史；(7)签署知情同意书。

1.3 排除标准 (1)器质性疾病精神药物依赖者；(2)心、肝、肾、癫痫、青光眼等严重躯体疾病；(3)存在药物及乙醇依赖史；(4)妊娠及哺乳期妇女；(5)其他精神科疾病。

1.4 方法

1.4.1 对照组A患者治疗方法 对照组A患者给予帕罗西汀(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106)治疗，起始剂量给予20 mg/d，后逐渐增加剂量，于2周内将剂量增加至40～60 mg/d。如患者出现睡眠障碍共患病，则可给予小剂量苯二氮卓类药物，如患者出现锥体外系不良反应者可配合小剂量苯海索，如患者出现心悸症状则可给予适量普奈洛尔，并根据患者的病情程度调整治疗方案，疗程为2个月。

1.4.2 对照组B患者治疗方法 对照组B患者在对照组A的基础上给予喹硫平(湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H20010117)治疗，起始剂量为50 mg/d，后逐渐增加剂量，于2周内将剂量增加至100～200 mg/d，其余治疗方案同对照组A。

1.4.3 观察组治疗方法 观察组患者在对照组B的基础上给予认知行为疗法，具体方法如下。(1)成立认知行为疗法治疗小组，由1名精神科医师、2名心理治疗师、2名护师组成，小组成员均具有5年以上的工作经验。(2)认知行为疗法。认知干预：首先对入组患者进行健康教育(主要是通过PPT演讲、制作宣传图册等方式)，使患者充分了解强迫症的相关内容，并对患者病情进行评估，对患者疾病的严重程度有初步的了解，利于针对性的行为干预。行为干预：根据对患者的病情评估，针对患者的病情针对性地让患者身临其境，并给予引导干预，使患者适应状况。反思日记：培养患者写日记的习惯，主要记录每天发生的事件，是否出现焦虑、紧张等不适行为及想法，并记录是哪件事造成的情绪异常，于第2天将昨天的日记交与医师，便于医师及时掌握病情，制订治疗计划。如患者的病情明显好转，则加强原治疗方案，如患者的病情未得到控制，则及时调整治疗方案。放松疗法：保持患者病房缓解的安静，将病房作为放松疗法干预的主要场地，首次干预在治疗师的指导下进行患者取仰卧位，全身放松；治疗师指导患者进行深呼吸，并与正常呼吸交替进行，指导患者进行肢体肌肉的放松；先进行上肢的伸展，再进行下肢的活动，其活动幅度以患者耐受程度为准；嘱患者闭上双眼，回想美好的回忆，产生愉悦的情绪，并反复训练，每天2次，每次30 min。睡眠干预：指导患者养成规律的睡眠习惯，如患者在上床30 min后仍不能安然入睡，则可自行进行放松疗法。

1.5 观察指标 (1)临床总有效率：Y-BOCS评分6～15分为轻度；>15～25分为中度；>25分为重度。Y-BOCS降低率≥75%为痊愈；50%～<75%为明显进步；25%～<50%为进步；<25%为无效。总有效率=(痊愈+明显进步+进步)例数/总例数×100%。(2)焦虑自评量表(SAS)：主要对患者的焦虑状态进行评分，共20项，得分越高，焦虑程度越重。(3)抑郁自评量表(SDS)：主要对患者的抑郁状态进行评分，共20项，得分越高，焦虑程度越重。(4)自我和谐量表(SCCS)：该评分方法共包括了35个项目，分别评估自我与经验的不和谐、自我的灵活性、自我的刻板性，每项评分1～5分，得分越高，自我和谐程度越高。

2 结 果

2.1 3组患者治疗后临床总有效率比较 对照组A患者临床总有效率为75.0%，对照组B为82.5%，观察组为97.5%，观察组明显高于2个对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗后临床总有效率比较

表2 3组患者治疗前后SAS、SDS、SCCS评分比较分)

2.2 3组患者治疗前后SAS、SDS、SCCS评分比较 治疗前3组患者焦虑SAS、SDS、SCCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者SAS、SDS评分下降，SCCS评分上升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

强迫症的发病是一个复杂的过程，主要表现为强迫思维和强迫行为，其病因与生物学因素有关。患者在日常生活中容易产生强烈的强迫和反强迫矛盾心理，两者强烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦。因此，对强迫症患者进行积极的治疗具有重要意义。

有学者认为，强迫症发病的病理基础在于大脑皮质-纹状体-丘脑-皮质环路功能异常。因此，在治疗方面可将5-羟色胺能、多巴胺能及谷氨酸能系统失衡作为抗强迫治疗的作用靶标[6]。在以往的临床治疗中，帕罗西汀被认为是治疗强迫症最有效的药物，其主要药理作用在于降低神经元终端前膜上5-羟色胺的受体敏感度，抑制神经元再摄取5-羟色胺，从而使5-羟色胺的水平升高。除了具有较好的作用效果外，其在作用的过程中对其他介质无明显影响。该药物口服吸收迅速，与血浆蛋白的结合率也较高(约为95%)，临床效果较好，也利于依从性的提高[7]。研究显示，抗精神病药的联合应用可增强抗强迫症的疗效。因此，本研究在帕罗西汀的基础上给予了喹硫平。喹硫平是一种可对多种神经介质受体产生明显作用的药物，可明显阻断中枢多巴胺受体和5-羟色胺受体，与多巴胺D2受体快速结合，快速解离。因此，用药相对安全，锥体外系反应较少，且两者药物合用会明显增加喹硫平的血药水平[8]。

本研究结果显示，对照组A患者临床总有效率为75.0%，对照组B为82.5%，观察组为97.5%，观察组明显高于2个对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示联合用药的临床效果优于单纯用药，且在药物治疗的基础上给予认知行为疗法可进一步增加临床效果。对患者治疗前后的SAS、SDS、SCCS评分进行比较，结果显示，治疗前3组患者焦虑SAS、SDS、SCCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组患者SAS、SDS评分下降，SCCS评分上升，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步说明了药物与认知行为疗法联合应用的有效性，这与以往研究结果相符[9-10]。认知行为疗法可针对患者的病情进行干预，使患者产生心理效应，修正患者原本错误的认知及因错误认知产生的相应行为，直至强迫症状缓解或消退。由于探究引发和维持强迫症的因素是强迫症病理研究的核心，同时社会心理因素在强迫症的发病过程中也占据了重要的地位，因此，心理干预、认知行为疗法在治疗中也发挥着不可替代的作用。认知行为疗法主要是通过一定的措施使患者对人或事的看法与态度发生改变，找到患者存在的根源问题，并予以纠正，在患者反复出现强迫思维时通过转移注意力缓解焦虑，逐步面对可引起强迫思维的各个情境而不产生强迫行为，直至强迫症状缓解或消退[11-13]。

综上所述，帕罗西汀与喹硫平联合认知行为疗法治疗强迫症效果明显，值得临床推广使用。

[1]康瑞,康永兵.无抽搐电休克与喹硫平联合氟伏沙明治疗难治性强迫症的疗效比较[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(11):65-66.

[2]付春红,余绍军,鲍观兴.帕罗西汀合并喹硫平治疗强迫症的效果观察[J].中国当代医药,2014,21(30):75-78.

[3]吴金凤,胡蕾,王爱荣,等.强迫性障碍心理防御机制与人格特征的相关性研究[J].精神医学杂志,2015,28(4):248-250.

[4]陈曲亮,翁客华,王俊清,等.艾司西酞普兰与帕罗西汀治疗强迫症的临床疗效研究[J].中华行为医学与脑科学杂志,2013,22(3):196-198.

[5]刘兴华,韩开雷,徐慰.以正念为基础的认知行为疗法对强迫症患者的效果[J].中国心理卫生杂志,2011,25(12):915-920.

[6]李树敏,黎海云,陈梓朗,等.帕罗西汀联合认知行为疗法治疗强迫症对照研究[J].临床心身疾病杂志,2015,21(1):67-69.

[7]于妍,杜启峰,李水洪,等.动力性心理治疗合并帕罗西汀对强迫症患者疗效及防御机制的影响[J].中华行为医学与脑科学杂志,2015,24(6):509-512.

[8]林杏云,罗利飞.帕罗西汀治疗脑卒中后抑郁症的临床疗效和安全性及作用机制[J].中国全科医学,2010,13(14):1508-1510.

[9]李光哲,许妍姬.帕罗西汀联合认知行为疗法在强迫症治疗中的应用价值比较[J].中国卫生标准管理,2015,6(13):158-160.

[10]黄芳芳,李占江,韩海英,等.认知行为治疗联合药物治疗强迫症疗效的meta分析[J].中国心理卫生杂志,2013,27(9):643-649.

[11]邹灵芝,张程桢.认知护理干预联合帕罗西汀治疗难治性强迫症对照研究[J].临床心身疾病杂志,2012,18(5):434-436.

[12]SIMPSON H B,FOA E B,LIEBOWITZ M R,et al.Cognitive-behavioral therapy vs risperidone for augmenting serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder:a randomized clinical trial[J].JAMA Psychiatry,2013,70(11):1190-1199.

[13]王纯,张亚林,张宁,等.团体归因治疗与5-羟色胺回收抑制剂对抑郁症焦虑症,强迫症患者的神经生物学作用比较[J].中华行为医学与脑科学杂志,2013,22(7):598-602.