阴道超声结合血清β-hCG、孕酮、雌二醇对异位妊娠的早期诊断价值*

张春雨，郑永财，杨小君，杨彩梅

(1.北京市顺义区医院超声科 101300；2.北京市顺义区中医院妇产科 101300)

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔外的妊娠[1-2]。流行病学调查显示，异位妊娠约占所有妊娠的1.5%，但却占据妇科急腹症的80.0%，是早孕期孕妇死亡的首要原因[3-4]。异位妊娠的早期诊断能为保守治疗创造条件，可防止异位妊娠囊继续生长发育而破裂，减轻患者痛苦，能较好地保存输卵管的完整性及再次妊娠的能力，并促进患者预后改善。异位妊娠的早期诊断一般是指妊娠产物仍局限在子宫体腔以外部位内，未破裂或流产时得到诊断[5-6]。由于其只靠临床表现进行诊断，致使约为50.0%的患者误诊。阴道彩色多普勒超声的普及使异位妊娠早期确诊率不断提高，但仍有20.0%的临床患者无法明确诊断，故异位妊娠早期需要检测患者血清中相关标志物的水平以辅助诊断[7]。β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)最早在孕妇血液及尿液中发现，可以维持胚胎的发育，刺激妊娠黄体分泌大量孕酮以维持妊娠，是目前诊断早孕最敏感的方法，但β-HCG诊断的特异度不高[8]。孕酮(P)是人体内的重要性激素之一，能使子宫肌纤维松弛，降低妊娠子宫对缩宫素的敏感度，维持妊娠，也可用于预测早期妊娠的预后[9]。雌二醇(E2)是当前较常见的性激素，其与异位妊娠的诊断密切相关，能明显提高异位妊娠的早期诊断率。笔者考虑，如将上述多项参数联合检测可能会提高异位妊娠早期诊断率[10]。因此，本研究探讨阴道超声结合血清β-hCG、P、E2对异位妊娠早期诊断的临床效果，以期为临床提供最佳的诊疗方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究方法，选取2013年8月至2016年12月在北京市顺义区医院诊治的异位妊娠患者72例作为观察组，同期选取在北京市顺义区医院进行常规孕检的健康宫内妊娠孕妇72例作为对照组。本研究得到医院伦理委员会批准。纳入标准：临床资料完整；未接受过手术、放疗、化疗或者激素治疗；观察组经过腹腔镜手术并经组织病理证实为异位妊娠；患者签署知情同意书；孕周未超过12周。排除标准：患者就诊之前曾用过可能对研究结果有影响的药物；异位妊娠破裂或流产腹腔出血超过200 mL者；怀疑输卵管妊娠行药物治疗者；临床资料不完整者。2组的年龄、孕次、体质量指数、产次、孕周、月经周期等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 所有患者都给予阴道彩色多普勒超声检查，采用东芝公司生产的APLIO XG SSA-790A型号检查仪，探头频率为4～8 MHz。患者排空膀胱取截石位进行阴道行多切面扫查；观察子宫大小、内膜厚度、孕囊、卵巢情况，记录附件区有无包块、包块大小等，选择典型图像摄片记录。

1.2.2 血清标志物检测 所有患者均空腹抽取静脉血3～4 mL，置于未加抗凝剂的真空采血管中，4 ℃低温下3 000 r/min离心15 min(离心半径为10 cm)，取上层血清存于-80 ℃冰箱。采用电化学发光免疫分析仪检测β-HCG、P与E2水平，仪器与试剂由德国罗氏公司提供，定标品及质检品均采用原产家提供的试剂，检测过程均由技术人员完成，标本避免反复冻融。

表1 2组一般资料比较

2 结 果

2.1 超声特征比较 对照组：宫内均可见孕囊回声，孕囊大小均大于10 mm，胎芽长度小于35 mm。观察组：子宫内膜平均厚度为(8.34±0.24)mm，附件区都有异常包块回声，包块最大径线值为(27.45±2.92)mm。

2.2 2组血清β-HCG、P与E2水平比较 观察组的血清β-HCG、P与E2水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组血清β-HCG、P与E2水平比较

2.3 血清学指标诊断效果 根据β-HCG、P与E2异位妊娠诊断异位妊娠的ROC曲线，β-HCG临界值为5 000 U/L，诊断敏感度与特异度为71.91%、71.43%；P临界值为36.25 mmol/L，诊断敏感度与特异度为80.89%和76.19%；E2临界值为130 nmol/L，诊断敏感度与特异度为82.02%和69.94%，3种指标联合检测诊断异位妊娠的敏感度与特异度为92.10%和82.22%。

2.4 异位妊娠孕妇超声特征与血清指标的相关性 直线相关分析显示，子宫内膜厚度、包块最大径线与β-hCG、P、E2呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 异位妊娠孕妇超声特征与血清指标的相关性

3 讨 论

异位妊娠是妇产科常见病、多发病，其以输卵管妊娠最为常见。由于各种因素的影响，我国异位妊娠患者越来越多。多数异位妊娠患者在未破裂前可有出血、恶心、停经等症状，在临床上常误诊为腹部其他脏器器官疾病[11]；一旦破裂出血可出现晕厥、休克、下腹剧烈疼痛等，严重时会危及产妇生命。多数医师在鉴别宫内妊娠与异位妊娠时，更倾向于异位妊娠的诊断而致误诊，造成过度医疗资源浪费，干预正常宫内胚胎生长。因此，临床上对于异位妊娠的诊断要求较高[12-13]。

阴道超声是异位妊娠的常见超声方法，能清楚显示盆腔结构，使卵巢与子宫、输卵管的相互解剖关系更为清晰，提高了异位妊娠诊断的敏感度。彩色多普勒血流显像技术能够提供血流分布情况及滋养动脉血流信号，有助于了解胚胎生命力，更有利于对异位妊娠进行辅助诊断[14-15]。

除了现已应用的超声外，进一步研究并寻找更有价值的血清学标志物已成为研究热点[16]。血清标志物是检测早期急腹症的一个重要辅助手段，具有创伤小、简便、客观等优点[17]。β-hCG是由合体滋养细胞合成并分泌的一种糖蛋白，异位妊娠时，滋养细胞发育受限制，β-hCG增长速度受限制，可用于鉴别诊断宫内妊娠和异位妊娠。P来自卵巢发育卵泡中的泡膜细胞，P在孕8周前由滋养细胞及黄体分泌，孕8周后来自胎盘，可用于筛查异位妊娠[18]。有研究显示，E2随着年龄的增长而增加，但是妊娠孕妇的E2水平始终高于同龄健康人。本研究显示，观察组的血清β-HCG、P与E2水平都明显低于对照组，表明异位妊娠患者的血清β-HCG、P与E2都分泌相对不足。

异位妊娠典型症状为停经、阴道流血、腹痛等，但是但仅靠临床表现往往不能确诊异位妊娠。常规超声比较难区分异位妊娠，主要原因是不同孕妇的妊娠部位不同、临床表现多样化、病理过程不一，因此，部分孕妇需要进行血清学诊断。有研究显示，异位妊娠血清中的β-HCG水平为5 400 U/L时，输卵管妊娠破裂率高，且有滋养细胞浸润至输卵管外的现象。而在区分破裂和未破裂异位妊娠中，检测性激素有助于在未破裂的异位妊娠患者中筛选出即将破裂的异位妊娠患者[19]。有研究采用腹腔穿刺抽出不凝血检测β-HCG，结合超声特征与临床症状，可早期辅助诊断异位妊娠[20]。本研究建立了血清β-HCG、P与E2诊断异位妊娠的ROC曲线，3项指标联合检测诊断异位妊娠的敏感度与特异度为92.10%和82.22%，高于单独诊断效果。有研究显示，单项指标的检测不能区分自发流产与异位妊娠，所以需要对有症状的患者进行血清学指标联合检测[21-22]。

未破裂型异位妊娠除少量阴道流血、停经，腹痛不明显，临床上容易误诊或漏诊。有研究对部分明确诊断的异位妊娠包块进行追踪观察，发现随着包块逐渐缩小直至消失，包块处滋养血管血流逐渐减弱至消失。本研究直线相关分析显示，异位妊娠患者的子宫内膜厚度、包块最大径线与β-hCG、P、E2水平呈正相关。其原因在于异位妊娠患者由于缺乏发育正常的蜕膜组织，其血清β-hCG水平明显低于正常宫内妊娠；异位妊娠患者的胚胎组织发育较差，卵巢黄体功能降低，滋养细胞功能低下，使得血清P、E2水平低于正常宫内妊娠[23]。

综上所述，血清β-hCG、P、E2联合检测对异位妊娠的诊断效果高于单独诊断，3项指标与阴道超声特征有一定相关性。3项指标联合检测有利于异位妊娠的正确诊断，值得推广应用。

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