凡士林油纱改善肾造瘘拔管后漏尿的临床效果*

2018-03-06范冬萍何其英徐苓傈李丽但丹汤亚箐四川大学华西医院泌尿外科华西医院泌尿外科研究所四川成都610041

西部医学 2018年2期

范冬萍何其英徐苓傈李丽但丹汤亚箐(四川大学华西医院泌尿外科·华西医院泌尿外科研究所, 四川成都 610041)

泌尿系结石是泌尿外科常年居于首位的疾病之一, 发病率高达5%～15%[1]。经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)因其具有安全可视、微创、对肾脏创伤小、操作容易、取石彻底、术后恢复快、住院时间短等优势, 已经成为治疗复杂性上尿路结石的金标准, 在临床上被迅速推广和应用[2-3]。美国泌尿外科学会, 欧洲泌尿外科学会及中华医学会泌尿外科分会均在其诊治指南中将其推荐作为治疗复杂性上尿路结石的首选方法[4]。PCNL术后留置肾造瘘管成为了标准的手术步骤, 以达到压迫穿刺通道、引流肾集合系统、减少术后出血、减少尿外渗及预防肾脏感染的目的[4-6]。但在拔除肾造瘘管后, 由于原有窦道不能立即闭合, 导致尿液从造瘘口流出, 甚至呈现为滴水状, 造成患者造瘘口周围刺激性皮炎、造瘘口感染甚至延迟愈合、住院时间延长、患者经济负担增加、舒适度降低、也增加了医护人员工作量等问题。为改善PCNL术后拔除肾造瘘管漏尿及漏尿导致的一系列问题, 我们对2016年1～12月共359例行PCNL术的患者, 在肾造瘘管拔管后是否使用凡士林油纱行肾造瘘口局部封堵2种不同的方法进行比较, 收到良好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择 2016年 1～12 月在我科住院行PCNL术的患者359例, 通过随机数字表法分为试验组和对照组, 试验组180例, 对照组179例。试验组患者伴合并疾病31例(高血压16例, 尿路感染8例, 糖尿病5例, 痛风2例), 对照组患者伴合并疾病27例(高血压12例, 尿路感染7例, 糖尿病7例, 冠心病1例)。纳入标准: ①诊断为肾结石, 在全麻下行PCNL术, 术后均留置16F肾造瘘管及输尿管支架管。②精神认知功能正常。③未合并心脑肝肾等重要器官系统严重并发症者。④知情同意参加本研究。排除标准: ①精神认知功能障碍。②视力、听力障碍。③不合作, 理解力差。④不同意参加本研究或中途退出者。两组患者在性别、年龄及合并疾病方面的比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较[n(×10-2)]Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 拔除肾造瘘管的方法试验组: ①患者术后安置16F肾造瘘管, 术后第7天拨除肾造瘘管, 拔管前夹闭造瘘管24小时, 无腰部疼痛、胀痛、发热等尿路梗阻症状。②拔管前30分钟开放肾造瘘管, 充分引流尿液。③10ml注射器抽尽肾造瘘管水囊内的生理盐水, 用5%聚维酮碘溶液棉球消毒周围皮肤, 范围大于10cm以上, 无菌干棉球或纱布条轻拭创面多余消毒液。④拆除固定肾造瘘管的缝线, 拔除肾造瘘管。⑤在肾造瘘口使用10x10cm凡士林油纱封堵瘘口(注意填塞凡士林油纱的深度约为0.5cm～1cm, 松紧适度), 粘贴无菌敷料, 取健侧卧位30分钟。封堵48h 后, 取出凡士林油纱, 敷料无渗湿每2～3天换药1次, 如有渗湿立即更换直到肾造瘘口愈合；对照组: 除了在拔除肾造瘘管后不予以油纱封堵, 其余操作均与试验组一致。

1.2.2 观察内容及评价指标

1.2.2.1 拔除肾造瘘管后是否有漏尿发生以及漏尿时间肾造瘘口敷料渗湿即为有漏尿(敷料采用一次性无菌纱布, 大小规格为11×11cm, 一张纱布渗湿量为20ml)；每次观察后给予更换敷料继续观察, 敷料干燥即为没有漏尿。

1.2.2.2 肾造瘘口并发症发生情况 ①肾造瘘口周围刺激性皮肤炎: 观察肾造瘘口周围皮肤是否有由于尿液长时间浸渍、刺激皮肤引起的皮肤潮红、充血、水肿、糜烂, 溃疡, 局部剧痛等症状[7-8]。②肾造瘘口感染。③肾造瘘口延迟愈合。

1.2.2.3 肾造瘘口愈合时间肾造瘘管拔除后直到瘘口愈合的时间，标准为[9]: 创面完全愈合, 肾造瘘口完全闭合形成痂皮或瘢痕。

1.2.2.4 舒适度比较[10]患者因伤口敷料及衣被浸湿导致不舒适评价方法: 采用0～10级线性视觉模拟评分法, 在标尺的两端, 标有从0～10的数字。数字越大, 表明不适感越强。轻微不适1～4分、中度不适5～7分、重度不适(无法忍受) 8～10分。

1.2.2.5 医护人员的工作量比较患者每天每人更换伤口敷料及更换衣被的次数。

所有评价指标均由2名主管护师进行背对背评估, 若出现不一致情况, 则与第三名具有伤口治疗师资质的研究者进行协商一致。

1.3 统计学分析所有数据均用SPSS19.0 for windows软件分析, 分类变量资料采用率(%)表示, 使用2检验；数值变量资料采用均数±标准差表示, 使用成组设计的t检验, 检验标准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾造瘘管口漏尿发生人数及漏尿时间比较试验组肾造瘘管口漏尿发生的人数及漏尿的时间明显少于对照组, 两组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2两组患者漏尿发生的人数及漏尿时间比较[n(×10-2)]

Table2Comparisonofpatientsnumberanddurationofurineleakagebetweenthetwogroups

漏尿时间(h)漏尿发生次数对照组(n=180)试验组(n=179) 2P012(6．7)175(97．2)6．10<0．050．510(5．6)5(2．8)3．50>0．05133(18．4)0(0．0)76．74<0．051．566(36．9)0(0．0)204．53<0．05>258(32．4)0(0．0)167．14<0．05

2.2 两组患者肾造瘘口并发症发生情况比较试验组肾造瘘口并发症发生情况显著低于对照组, 两组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3两组患者肾造瘘口并发症发生情况比较[n(×10-2)]

Table3Comparisonofthecomplicationsofrenalfistulabetweenthetwogroups

并发症对照组试验组χ2P刺激性皮炎9(5 0)1(0 6)5 08<0 05造瘘口感染5(2 8)0(0)3 27>0 05造瘘口延迟愈合4(2 2)1(0 6)1 65>0 05合计18(10 0)2(1 2)12<0 05

2.3 两组患者肾造瘘口愈合时间比较两组患者都愈合, 试验组愈合时间明显短于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

Table4Comparisonofrenalfistulahealingtimebetweenthetwogroups

伤口愈合情况试验组对照组愈合例数180179愈合时间(d)6 45±1 76010 77±2 01t⁃21 7p<0 05

2.4 两组患者舒适度比较试验组患者舒适程度显著高于对照组, 两组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 两组患者舒适度比较[n(×10-2)]Table 5 Comparison of comfort of patients between the two groups

2.5 医护人员工作量比较试验组患者平均每天每人更换伤口敷料次数(简称更换敷料次数)及更换床单、衣被的次数明显少于对照组, 两组比较有差异(P<0.05), 见表6。

Table6Comparisonofworkloadofmedicalstaffbetweenthetwogroups

组别更换敷料次数更换床单次数更换衣服次数对照组4 6±1 92 2±0 52 5±0 6试验组1 0±0 40 5±0 30 6±0 4t24 038 635 2P<0 05<0 05<0 05

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科的一种常见病、多发病, 常规肾脏切开取石术时间长、创伤大、恢复慢。PCNL术具有创伤小、出血少、净石率高及并发症少等优点, 现已逐渐成为治疗各类肾结石的主要方法[11-12], 特别是2cm以上的肾结石PCNL被推荐为首选的治疗方法[13-15]。术后留置肾造瘘管可以达到压迫穿刺通道、引流肾集合系统、减少术后出血、减少尿外渗及预防肾脏感染的目的[4-5]。但拔除肾造瘘管后由于瘘口不能立即闭合, 导致尿液从肾造瘘口流出。由于漏出尿液的刺激, 造成肾造瘘口周围皮肤刺激性皮炎, 增加患者痛苦；尿液外渗造成肾造瘘口感染甚至延迟愈合；患者住院时间延长, 经济负担增加；换药次数及更换被服次数增多, 增加医护人员工作量；患者舒适度降低, 也降低患者的满意度。

在传统的治疗方法中, 仅仅是拔除肾造瘘管后让患者取健侧卧位, 利用体位作用促使尿液从膀胱流出, 等待肾造瘘口的自然闭合, 致使漏尿发生率高。与本研究的结果一致, 充分说明只采用体位的方法不能起到改善漏尿发生的作用。有文献报道, 临床上通过使用一件式尿路造口袋贴于肾造瘘口能收集尿液, 保护皮肤免受尿液的刺激, 提高患者的舒适度[15], 但仍不能改善漏尿的发生。近年来, 也有学者为此进行探索, 张感[16]认为, 肾造瘘管拔管后采取坐位、立位或对侧卧位可减少漏尿的发生。丁绪玲[17]认为, 采取坐位按压法对于减少经皮肾镜碎石术后拔除肾造瘘管患者漏尿有着积极的意义。然而以上方法并未使漏尿情况得到很好改善。

伤口湿性理论研究证明, 创伤在湿润的微环境下, 可提高上皮形成率, 促进愈合[18-19]。医用凡士林油纱采用全棉交织底布, 使凡士林吸附更充分、均衡, 能保持创口湿润, 适用于生长新生肉芽上皮的创面, 在换药时不会发生创口与纱布粘连现象, 在临床外科换药及切口引流中广泛应用。因为凡士林油纱的油性, 使其具有滋润创面、促进创面愈合[20-21]；其不透水的特性, 填塞窦道后能防止液体外漏, 促进窦道从里向外生长, 逐渐愈合[22]。本研究中试验组用凡士林油纱后, 有175(97.2%)患者未发生漏尿的情况, 仅有5例(2.8%)患者是由于凡士林油纱移位或者填塞不到位, 未能起到封堵作用而造成漏尿现象, 经再次换药使用凡士林油纱封堵后, 未再发生漏尿, 比对照组的漏尿率及漏尿时间显著下降, 有效的改善了PCNL术后拔除肾造瘘管后漏尿的发生及缩短了漏尿时间。

外科手术后伤口护理的目标是避免或减少伤口渗液、渗血的刺激, 防止伤口感染, 建立有助于伤口痊愈的环境, 促进创面的愈合, 同时减少患者生理和心理上的不适感。由于肾造瘘口不能立即闭合, 使尿液从肾造瘘管周围伤口间隙外渗, 导致伤口感染、伤口愈合延迟、伤口周围皮肤浸渍或尿液刺激性皮炎、换药次数和时间增加、患者舒适度下降等诸多问题。临床上常用方法是伤口敷料渗湿后予以更换, 工作量大, 效果差[10]。本研究中, 采用凡士林油纱封堵肾造瘘口后, 试验组肾造瘘口并发症的发生显著低于对照组。在肾造瘘口愈合时间方面, 虽然两组患者肾造瘘口均愈合, 但试验组肾造瘘口愈合时间明显少于对照组。在病人舒适度及医护人员的工作量方面, 由于大量的尿液外渗, 病员经常处于潮湿的环境中, 病员舒适度下降, 医护人员更换敷料及被服的次数增加, 从而增加了医护人员的工作量及加重了病员的经济负担。采用凡士林油纱封堵后, 试验组患者舒适度明显提高, 医护人员更换敷料及被服的次数减少, 大大减少医务工作人员的工作量及减轻了病人的经济负担。由此可见, 采用凡士林油纱封堵肾造瘘口, 不仅能有效改善拔除肾造瘘管后漏尿的发生及缩短漏尿时间, 而且能改善由漏尿导致的肾造瘘口感染等并发症发生、病人舒适度下降、医护人员工作量增加的一系列问题。