负压封闭引流术在治疗与预防手指脱套伤感染的疗效评价

王晓妮 李伟芳 曹偌齐康改娟(宝鸡市中医医院 .手足显微骨科 .康复科 .骨伤三科， 陕西 宝鸡 700)

手是人类从事生活、生产的重要部位，暴露机会多, 损伤的发生率较高[1], 其中手指皮肤脱套伤是手部较为严重的损伤, 处理难度大, 并发症多[2]。负压封闭引流技术(vacuun sealing drainage,VSD)不仅可减少创面大量渗液、加速创面愈合[3], 而且解决了传统治疗方法所引发的工作量大，并发症不易控制等问题[4], 已经在四肢、躯干的大面积损伤中广泛应用[5]。针对手部面积小、活动量大、不平坦等特点, 我科对负压材料根据手指情况进行修剪利用的同时, 加强了VSD引流管的技术操作, 在预防手指脱套伤创面感染方面取得了较好的临床效果, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年3月～2016年12月期间我院手足显微骨科182例住院治疗患者, 按治疗的先后顺序随机分为对照组、观察组, 每组各91例。观察组: 男63例, 女28例；年龄20～53岁, 平均(36.1±7.54)岁。致伤原因: 重物击伤26例, 车祸伤19例, 传送带致伤11例, 刀具割伤22例, 其他原因13例；伤后 0.6～11.3h就诊, 平均(3.2±1.34)h；平均缺损范围 (5.5±1.43)cm2。对照组: 男64例, 女27例；年龄19～56岁, 平均(36.2±7.21)岁。致伤原因: 重物击伤24例, 车祸伤17例, 传送带致伤13例, 刀具割伤26例, 其他原因11例；伤后 0.5～11.1h就诊, 平均(3.3±1.21)h；平均缺损范围 (5.4±1.39)cm2。两组患者在性别、年龄、致伤原因及就诊时间等方面比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组和观察组患者在VSD的应用中均给予常规护理措施, 严密观察敷料及管路通畅情况, 如发现特殊情况, 及时报告医师给予处理。观察组患者在此基础上, 加强对VSD引流管的固定、负压情况监测、管道通畅巡查及异常情况判断等方面。

1.2.1 严格检查引流管各衔接及密封处, 确保各连接处衔接紧密牢靠，对VSD引流管与伤口、负压引流瓶、Y型接口3个重要的连接点要进行认真检查, 确保各接口处衔接牢靠。在治疗过程中, 不仅要对上述3个接口衔接情况进行动态检查, 而且要注意观察敷料边缘有无掀起或松动, 如有异常立即用同类型透明敷料进行补充固定。通过动态巡查确保各连接处衔接紧密牢靠且无漏气。

1.2.2 动态检查负压情况, 根据需求及时调节负压。有效负压是引流通畅的动力之源, 只有保持持续有效的负压状态, 才能起到良好的引流功效。负压如果过大, 淋巴液吸出体外, 造成淋巴漏, 影响局部血液循环, 创口愈合不良[6]。压力过小, 起不到引流作用, 负压应维持0.02～0.04Mpa, 比四肢其他部位的0.04～0.06Mpa[7]略低。如出现局部组织颜色青紫, 毛细血管充盈反应不明显, 则提示血供不畅, 吸引压力过大[8], 应立即对负压进行调整, 以确保引流管道通畅和坏死组织顺利排出。

1.2.3 确保引流通畅 根据术后不同阶段引流液颜色、性质、气味和量的特点, 进行动态观察、分析、评估, 出现异味应考虑感染情况, 始终保持引流管顺直不打折, 发现引流物沉积于引流管壁时, 要及时用生理盐水间断冲洗, 避免管道堵塞。对引流液开展细菌培养、药敏试验, 根据试验检测结果合理选择抗生素, 以提高抗感染效果。

1.2.4 严格遵循引流瓶更换或结束负压引流程序 每天更换1次引流瓶, 每次更换引流瓶前应先阻断压力, 关闭近端引流管, 严格执行无菌操作。当不能吸出渗出液, 创口处管型消失时, 应及时更换引流瓶, 确保可继续吸出渗出液。更换或者结束负压引流时, 应先向引流管内注入适量生理盐水, 15～30 min之后揭开敷料, 避免对创面造成损伤[9]。

1.2.5 活动性出血判定 做好引流液颜色和数量的观察记录, 术后若发现引流管持续出现多量鲜红色血液, 通常提示创面有活动性出血, 应及时打开敷料, 立即止血。

1.2.6 保持手部位置合适 使用软枕抬高患者手部10～15cm, 保持引流瓶低于患指, 观察患手的末梢血液循环情况, 监测手指的皮肤温度、颜色、动脉搏动情况、肿胀程度, 防止肢体血液循环障碍。针对手部易活动的特点对引流管在前臂二次固定, 防止手部活动造成引流管打折、受压、连接部松动, 以利于血液的回流, 减少患肢肿胀。

1.2.7 感染观察 动态观察体温、血常规、C-反应蛋白、血沉等临床体征和指标变化, 若发现感染性指标持续升高, 应考虑伤口创面引流无效或感染进一步加重的风险, 及时通知医生, 做进一步处置。

1.3 效果评价 ①感染控制优: 创面新鲜、干燥, 无渗液、无脓性分泌物, 达到二期植皮、缝合或皮瓣转移术的要求；感染控制良: 创面肉芽组织新鲜, 有渗出, 需更换敷料；感染控制差: 创面扩展、无肉芽组织生长, 有脓性分泌物渗出。②记录术后负压引流情况及术后至二期手术住院天数。③患者及家属满意度调查。科室自行设计满意度调查表, 出院时开展调查。内容有病室环境、护理质量、服务态度、技术水平等方面, 每个问题分为满意(10分)、较满意(7.5分)、一般(5分)、不满意(2.5分), 满分 100 分, ≥90分为满意。 问卷内容的信度系数0.87, 效度系数0.96。

1.4 统计学分析 资料经整理核对后, 采用SPSS 17.0 软件进行数据处理。计量资料采用t检验, 计数资料采用2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者创面感染情况 观察组患者创面感染率较对照组患者创口感染率低, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 两组患者创面感染情况[n，(×10-2)]Table 1 Wound infection in both groups

2.2 两组患者VSD更换次数及住院时间 观察组患者的住院时间和VSD更换次数均优于对照组, 上述两项指标之间比较, 差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。

Table2ThenumberofVSDreplacementandthelengthofhospitalstay

组别nVSD更换次数(次)住院时间(d)观察组913 5±1 28 7±3 1对照组916 3±2 912 8±3 4t2 438 50P<0 05<0 05

2.3 两组患者护理工作满意度比较 观察组患者和家属对护理工作的满意度均高于对照组, 两组之间比较, 差异均有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3两组护理工作满意度比较[n(×10-2)]

Table3Comparisonofnursingjobsatisfactioninthetwogroups

组别n患者满意率家属满意率观察组9195 6097 80对照组9183 5287 91χ27 116 71P<0 05<0 05

3 讨论

皮肤撕脱伤患者伴随严重软组织损伤, 创面污染较为严重, 一直是临床工作中经常遇到的问题[10-11]。创面传统治疗方法是换药和持续灌注冲洗等。但对于创面大、感染重、感染时间长、甚至并发潜行窦道的情况, 传统治疗方法往往不能获得满意的治疗效果。 治疗过程中可能还会加重病情, 导致骨骼、肌腱坏死。且长期、频繁的换药加重患者经济负担和多重感染的发生率[12]。90年代初期, VSD开始应用于四肢感染性创面治疗, 并取得明显疗效, 已经成为目前治疗各种感染性伤口、各种创伤、难治性创面最为有效的方法之一[13], 此项技术能及时有效地清除渗液, 减轻水肿, 改善组织血供, 抑制细菌繁殖, 促进肉芽组织生长和上皮化速度, 缩短创面愈合时间[14]。

软组织缺损的治疗方法主要以修复为主, 而创面感染不仅影响最终修复效果, 甚至会导致修复失败的常见并发症。 因此, 对于感染的控制是修复术后的重要环节[15]。VSD技术一方面使创面处于负压引流状态, 另一方面引流物可通过引流管及时被引出, 能有效防止污染及交叉感染[16-17]。VSD引流管的正确护理对于控制感染、促进创面愈合尤为重要[3]。在临床实践过程中, 护理操作人员调试 VSD 负压大小不当或中断、引流管堵塞、更换 VSD 引流瓶与连接管错误等问题时有发生[18-19], 对VSD治疗效果产生了一定的影响。我们在VSD治疗过程中, 针对VSD治疗中的常见和易发问题进行了梳理, 并对护理工作提出了新的、更高的要求。 不仅要求护士做好传统性、常规性护理工作, 而且要根据VSD治疗特点, 加强对VSD引流管的重点护理和异常情况的观察处置, 对各种风险因素进行分析评估, 及时有效地排除各种风险因素。结果显示, 观察组患者创口感染3例, 明显低于对照组的10例。上述结果显示, 科学有效的引流管护理, 极大降低了手指脱套伤患者术后感染的几率。

统计结果显示, 观察组患者VSD更换次数及住院时间均明显优于对照组, 这与王宇飞等[20]的研究报道一致；观察组患者和家属对护理工作的满意度均高于对照组(P<0.05), 这与张华等[21]文献报道相同。此结果表明, 通过对VSD负压引流管的有效管护, 减少了VSD更换次数、缩短了患者住院时间, 减轻了患者痛苦和经济负担的同时也减少了护士的工作量, 提高了患者及家属对护理工作的满意度。我们分析认为, 此结果可能与引流管的管护加强后, 杜绝了引流管的打折、阻塞及漏气情况的出现, 负压适当、持续, 引流通畅, 引流效果得到提升, 从而减少了VSD更换的次数。良好的引流效果减少了创面的感染几率, 促进了创口愈合, 并使住院时间大为缩短。护士优质专业的服务, 确保了治疗质量, 获得了患者及家属的认可。疼痛可能影响皮瓣的血运状况和皮瓣成活率[22], 我们在实践中体会到, 手指部的神经丰富, 对疼痛非常敏感, 负压过大会引发疼痛加剧, 不利于创口的愈合, 手指部血管较细, 循环能力相对较差, 负压引流的压力应适当小于四肢其他部位的脱套伤, 以减轻疼痛对皮瓣血运的影响, 提高皮瓣的成活率, 促进创口愈合。

4 结论

VSD负压引流管的有效管护, 可降低手指脱套伤患者伤口创面的感染率, 减少VSD更换次数、缩短患者住院时间, 减轻护士工作量和患者的经济负担, 并赢得了患者及家属的信任。同时, VSD的护理是一个系统性工作, 应在VSD治疗的临床护理实践中不断探索, 并形成一个规范、成熟的护理流程与操作规范, 可为临床提供指导。

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