不同透析方式下终末期肾病临床多项指标水平的差异性及疗效比较*

曾常凤 王宇 温月 张华 刁永书(四川大学华西医院肾脏内科, 四川 成都 610041)

终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)主要为肾脏功能出现不可逆转衰退, 导致患者必须接受肾替代治疗(包括肾移植以及透析)来满足正常生命需求的一种病理性状态[1-2]。近年来, ESRD发病率正呈现逐年升高趋势, 受到了临床广泛关注。ESRD最有效治疗方法为肾脏移植, 但因为病情、器官来源与成本等因素的限制, 大多数患者不能进行该手术。现阶段, 普通血透、床旁血透(continuous renal replacement therapy, CRRT)与腹膜透析是ESRD临床主要治疗方法[3]。当前, 对于不同透析方式治疗ESRD的疗效依然存在一定争议。本文以84例ESRD患者作为研究对象, 比较不同透析方式下ESRD患者临床各项指标水平差异性及疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月～2017年3月至我院接受透析治疗的ESRD患者84例, 按照随机数字表法分为A、B、C 3组, 每组各28例。A组男21例, 女17例, 年龄48～80岁, 平均(60.57±5.18)岁, 体质量(Body Mass Index, BMI)(23.14±2.06)kg/m2, 肾病种类: 13例糖尿病肾病, 9例肾小球肾炎, 4例高血压性肾病, 1例狼疮性肾病, 1例梗阻性肾病；B组男23例, 女15例, 年龄46～78岁, 平均(60.43±5.12)岁, BMI(23.10±2.04)kg/m2, 肾病种类: 15例糖尿病肾病, 7例肾小球肾炎, 5例高血压性肾病, 1例狼疮性肾病；C组男20例, 女18例, 年龄49～77岁, 平均(60.48±5.20)岁, BMI(23.18±2.09)kg/m2, 肾病种类: 14例糖尿病肾病, 10例肾小球肾炎, 3例高血压性肾病, 1例梗阻性肾病。3组性别组成、年龄、BMI及肾病种类等基线资料比较无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ① 与第5版《内科学》[4]中终末期肾病相关临床诊断标准相。②体征良好, 无脑出血、腹膜炎、感染、消化道出血以及心力衰竭等并发症。③与透析方式治疗适应证相符。④肾小球滤过率(eGFR)未超过15mL/min[5]。⑤签署入组知情同意书。⑥得到伦理委员会许可, 已签署受试者同意书, 且全程跟踪。排除标准: ①伴随严重肝功能损伤。②近3月内有脑血管疾病出现或接受激素、免疫激活或相关抑制剂治疗。③合并免疫系统疾病。④处于妊娠期妇女或者精神疾病者。⑤近1年内有其他大型手术史。⑥依从性差。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 A组给予普通血透: 利用透析机(厂家: 德国费森尤斯, 型号: Fresenius 4008s)进行透析, 其中透析液选择碳酸氢盐溶液, 透析液流量调整为500mL/min, 并控制250mL/min的血流量, 透析机里面有效膜大小为1.6m2, 以肝素抗凝, 控制20mg首剂, 之后追加剂量为2.5～5mg/h, 并在下机前30min停用肝素, 控制每次透析时间为4h。B组给予CRRT: 利用贝朗CRRT机(厂家: 北京华德维医疗设备有限责任公司, 型号: Diapact CRRT), 选择CVVH模式, 并用普通肝素抗凝, 追加剂量为2.5mg/h, 控制250mL/min的血流量。C组给予腹膜透析: 先通过外科手术置入已备双涤纶套透析管(厂家: 美国Baxter 公司), 选择1.5%相应乳酸盐双联腹透液。结束手术后, 需要暂予以间断性透析, 并于术后4d给予不卧床持续透析, 确保每天交换4袋。所有患者均接受4周透析治疗。

1.2.2 检测方法 采集患者治疗前与治疗4周后空腹静脉血, 进行血清分离处理, 并置于-80℃条件下保存备用。以放免法检测进行甲状旁腺素的测定；以全自动生化分析仪(由深圳市诺安诺泰生物科技有限公司提供)进行血钙、血磷的检测。血清炎症因子的检测: 以免疫透射比浊法进行超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)的检测；以酶联免疫吸附法进行白介素6(Recombinant Human Interleukin-6, IL-6)与肿瘤坏死因子α(Tumor Necrosis Factor-alpha, TNF-α)的检测。采取XT-1800i型号血细胞分析进行血清样本尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)、血红蛋白(hemoglobin, Hb)的检测。心功能指标的检测: 以超声心动图进行左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)以及左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume, LVESV)[6-7]。

1.2.3 观察指标 观察3组患者治疗前后血钙、血磷、甲状旁腺素、BUN、Hb水平、血清炎症因子(hs-CRP、IL-6、TNF-α)、LVEF、LVEDV、LVESV、残余肾功能(Residual renalfunction, RRF)、不良事件率(包括感染、出血、内瘘阻塞以及脑梗死等)及生活质量(SF-36)评分。其中, RRF=1/2×(残余肾尿素清除率+残余肾肌酐清除率), 如果24h尿量不到100mL, 即可认为无RRF[8]。以SF-36量表评估患者生活质量, 总分100分, 生活质量优者评分较高。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后血钙、血磷、甲状旁腺素、BUN水平比较 治疗前, 3组血钙、血磷、甲状旁腺素水平比较无显著差异(P>0.05)；治疗4周后, B组血钙水平显著高于A组与C组(P<0.05), 但血磷、甲状旁腺素、BUN水平显著低于A组与C组(P<0.05), 而A组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

2.2 3组患者治疗前后血清Hb、RRF比较 治疗前, 3组患者血清Hb、RRF比较无显著差异(P>0.05)；治疗4周后, 三组患者血清Hb水平均明显升高(P<0.05), 且组间比较差异无统计学意义(P>0.05), C组RRF明显高于A组与B组(P<0.05), 见表2。

表1 3组患者治疗前后血钙、血磷、甲状旁腺素水平、BUN比较Table 1 Comparison of serum calcium, phosphorus and parathyroid hormone levels among the three groups before and after treatment

注: 与治疗前比较, ①P<0.05；A组与B组治疗后比较, ②P<0.05；C组与B组治疗后比较, ③P<0.05

表2 3组患者治疗前后血清Hb、RRF比较Table 2 Comparison of serum Hb and RRF among the three groups before and after treatment

注: 与治疗前比较, ①P<0.05；A组与C组治疗后比较, ②P<0.05；B组与C组治疗后比较, ③P<0.05

2.3 3组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前, 3组患者血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比较无显著差异(P>0.05)；治疗4周后, C组血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平显著低于A组与B组(P<0.05), A组hs-CRP、TNF-α水平明显高于B组(P<0.05), 见表3。

2.4 3组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前, 3组患者LVEF、LVEDV、LVESV比较无显著差异(P>0.05)；治疗4周后, B与C组LVEF明显高于A组(P<0.05), 且B组LVEDV、LVESV明显小于A组与C组(P<0.05), 见表4。

2.5 3组患者治疗前后生活质量比较 治疗前, 3组SF-36评分比较无显著差异(P>0.05)；治疗4周后, 3组SF-36评分均明显升高(P<0.05), B组升高程度显著大于A组与C组(P<0.05), 见表5。

表3 3组患者治疗前后血清炎症因子水平比较Table 3 Comparison of serum inflammatory factors among the three groups before and after treatment

注: 与治疗前比较, ①P<0.05；B组与C组治疗后比较, ②P<0.05；A组与C组治疗后比较, ③P<0.05；A组与B组治疗后比较, ④P<0.05

表4 3组患者治疗前后心功能指标比较Table 4 Comparison of cardiac function indexes among the three groups before and after treatment

注: 与治疗前比较, ①P<0.05；A组与C组治疗后比较, ②P<0.05；B组与C组治疗后比较, ③P<0.05；A组与B组治疗后比较, ④P<0.05

Table5Comparisonofqualityoflifeamongthethreegroupsbeforeandaftertreatment

组别nSF⁃36评分(分)治疗前治疗后A组2852 38±6 7471 53±6 74①②B组2851 42±6 5880 31±7 65①C组2851 96±6 6373 82±6 91①③

注: 与治疗前比较, ①P<0.05；A组与B组治疗后比较, ②P<0.05；C组与B组比较, ③P<0.05

2.6 3组患者不良事件率比较 C组感染、出血、内瘘阻塞以及脑梗死等不良事件总发生率明显低于A组与B组 (P<0.05), C组不良事件主要是感染, A组与B组不良事件主要是脑血管疾病与内瘘阻塞, 见表6。

表6 3组患者不良事件率比较[n(×10-2)]Table 6 Comparison of adverse events rates among the three groups

注: A组与C组比较, ①P<0.05；B组与C组比较, ②P<0.05

3 讨论

ESRD患者常见表现之一为低钙血症, 发生机制非常复杂, 涉及多类因素相互作用, 其中包括磷潴留、甲状旁腺激素作用等。ESRD患者磷代谢障碍通常以高磷血症表现出来, 主要因肾小球滤过减少以及肾小管内发生特性改变引起。BUN属于肾常规指标, RRF为主要肾功能特殊指标, 其水平可在一定程度上反映ESRD患者接受透析治疗后肾功能的变化[9-12]。ESRD患者通常处于慢性微炎症状态, 这种微炎症状态并不是病原微生物感染导致, 实质上是一种免疫性状态, 比较隐匿, 并且具有持续性。ESRD患者因为透析治疗、免疫功能紊乱、并发感染等因素影响, 极易产生单核细胞激活及IL-6、hs-CRP、TNF-α等各种炎性因子释放引起的免疫炎性反应[13-15]。ESRD患者高炎症水平能够导致食欲减退、行为活动减少, 严重降低患者生存质量, 同时亦可引起营养不良或者贫血症状, 微炎症和脑血管并发症出现、肾衰竭进程存在密切联系。hs-CRP属于急性时相反应蛋白, 可反应低水平炎症状态, 具有极高特异性与敏感性。TNF-α与IL-6均为急性时相反应关键细胞因子, 可以激活下游各种炎性介质, 从而影响脑血管事件、免疫应答以及肾小球病变[16-17]。

利用LVEF评估心功能稳定可靠, 与心输出量相比, 其能更灵敏地反应ESRD患者左心功能, 亦是心肌泵功能常用指标, 已在临床诊断相关研究中得到广泛应用。LVEDV、LVESV减小, 提示患者心功能得到改善[18]。普通血液透析方式下, ESRD患者低血压发生风险大, 容易引起透析失败, 由于透析血流不足, 导致透析效果不理想, 超滤难度高, 而CRRT透析方式能够进一步维持患者透析过程中血流动力学稳定性, 为充分透析提供保障。

本研究结果显示, 治疗4周后, B组血钙水平显著高于其他两组, 而血磷、甲状旁腺素、BUN水平显著低于其他两组, A组与C组间比较无显著差异, 提示与普通血透、腹膜透析相比, 对ESRD采取CRRT方式, 可更有效地清除血磷、甲状旁腺素、BUN, 并增加血钙浓度。结果还显示, C组患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平显著低于其他两组, 与金海姣等[19-20]研究结论一致。说明与普通血透、CRRT相比, 腹膜透析对ESRD患者炎症状态产生的影响较小。3组血清Hb水平均明显升高, C组RRF明显高于其他两组, 与李拱榆等[21]研究结论一致。说明普通血透、CRRT与腹膜透析均能改善ESRD患者贫血症状, 腹膜透析能对残余肾功能产生显著保护作用。B与C组LVEF明显高于A组, 且B组LVEDV、LVESV明显小于其他两组, 提示CRRT方式下ESRD患者具有相对良好血流动力学, 能够有效提高患者心功能。此外, B组生活质量明显优于其他两组, C组不良事件总发生率明显低于其他两组, C组容易发生感染事件, A组与B组容易出现脑血管疾病或者内瘘阻塞事件。

4 结论

本文资料显示, 与普通血透及CRRT相比, 腹膜透析方式下ESRD患者炎症程度较轻, 能对残余肾功能及免疫功能产生保护作用。 但缺点是感染事件率较高；CRRT方式下ESRD患者心功能较好, 能有效清除血磷、甲状旁腺素及尿素氮, 并增加血钙浓度, 提高患者生活质量；而普通血透与CRRT方式下ESRD患者产生脑血管并发症以及内瘘阻塞事件风险更高。

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