经皮冠状动脉介入治疗术中冠脉穿孔导致心包填塞6例

王国忠，郭金成，张立新，张正海，高国旺，张海滨

冠状动脉（冠脉）穿孔是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的少见并发症，一旦导致心包填塞，过程凶险，患者随时有生命危险。随着冠脉介入治疗量的增多、适应症的扩展、新型冠脉介入器械和介入技术的不断创新发展，冠脉穿孔发生率也有所增高。下面将我院心内科在行PCI过程中发生冠脉穿孔并导致心包填塞的6例病例进行总结分析。

1 病例

选择2007年8月～2016年10月间，于我院心内科行PCI术中发生冠脉穿孔导致心包填塞6例。其中男性3例，女性3例，年龄60～81岁，平均67.33±7.66岁。不稳定性心绞痛4例，急性心肌梗死2例，其中合并高血压2例，高脂血症1例。EllisⅢ型穿孔5例，Ⅱ型穿孔1例。穿孔的冠脉血管包括前降支4例，右冠脉2例。1例为pilot50导丝穿出右冠脉远端，2例为支架释放时发生；3例为球囊在支架内后扩张引起，其中1例为直径3.5 mm非顺应性球囊14个大气压扩张直径3.0 mm支架，1例为直径3.5 mm顺应性球囊14个大气压扩张直径3.0 mm支架。1例为直径3.5 mm顺应性球囊18个大气压扩张直径3.5 mm支架。心包填塞5例为PCI术中发现，1例为术中出现冠脉穿孔，经处理成功，术后2 h出现心包填塞，经心脏彩超证实。

临床表现及治疗：1例pilot50导丝穿出右冠脉远端，造影剂轻度外渗，患者胸闷，血压低，烦躁，球囊封堵无效，予心包穿刺引流后好转。未停用双联抗血小板药物。1例支架释放后出现造影剂外渗，伴有胸闷，立即球囊封堵后外渗停止，返回病房2 h后突发意识丧失，血压下降，心脏超声提示心包填塞，立即给予多巴胺、心包穿刺引流后症状好转，未停用双联抗血小板药物。1例支架释放后造影剂外渗，患者胸痛，血压低，经4～6个大气压间断球囊压迫共10 min，给予鱼精蛋白中和肝素、心包穿刺引流抢救成功。3例患者在球囊后扩张支架后出现冠脉穿孔，均出现胸闷胸痛，血压低，其中1例在穿孔10 min后昏迷，经心包穿刺引流并回输、鱼精蛋白、外科开胸止血手术等措施抢救无效死亡。另2例经心包穿刺引流并回输、外科开胸止血手术及冠状动脉旁路移植术（CABG）手术抢救成功，表1。

2 讨论

正常人体心包腔内压力为0～15 mmHg，心包润滑浆液≤50 ml。当心包内液体快速增加，即使不超过150 ml，也可引起腔内压力明显增高，造成心包填塞。冠脉穿孔是PCI的一种少见并发症。其发生率为0.1%～3%[1-3]。在发生穿孔的患者中有14%发生心包填塞，3%需外科手术治疗[3]。Ellis将冠脉穿孔分为3型：Ⅰ型，造影剂呈“龛影”突出于血管腔外，但无外漏；Ⅱ型，造影剂漏至心包或心肌，但无喷射状漏出；Ⅲ型，造影剂通过直径＞1 mm的破口，呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉，其在中老年、女性人群中更易发生。病变因素：迂曲成角、钙化病变、小血管病变、动脉瘤、溃疡病变、慢性完全闭塞病变、桥血管病变易于发生。器械因素：应用超滑导丝、硬导丝、切割球囊、斑块切除装置如旋切、旋磨、激光治疗是发生冠脉穿孔的重要原因。

对于冠脉穿孔引起的心包填塞，目前尚未达成共识的治疗方案。冠脉穿孔的病变，可立即采取球囊封堵[4]，根据病情应用鱼精蛋白中和肝素，如封堵不成功，可用覆膜支架[5]。为减少球囊回撤和覆膜支架释放间的时间窗，可采取双指引导管技术[6]。覆膜支架由两层支架+一层聚四氟乙烯组成，外径大，释放压力通常需要高于非覆膜支架释放压力；否则，即便支架尺寸合适，也会由于支架膨胀不全而不能有效封闭破口。由于覆膜支架通过性差，在血管直径＜2.75 mm、高度钙化和迂曲的血管中，往往不能到位。如没有覆膜支架或上述措施效果不佳时，应及时联系心外科行手术治疗。对于分支和血管远端穿孔，可采用注射凝血酶[7]、明胶海绵[8]、弹簧圈[9]、自体血栓[10]、脂肪微粒[11]等方法进行冠脉栓塞治疗。一旦发生心包填塞，心包穿刺引流是其治疗的关键。血压低，药物治疗无效时，可采取将心包引流的血液回输使血流动力学稳定。

表1 6例冠脉穿孔导致心包填塞患者临床资料

本文中6例冠脉穿孔中2例是由支架引起，3例是植入支架应用球囊后扩张引起（均为弥漫病变采取两支架串联治疗）。上述病例提示：在介入治疗中要避免支架、球囊直径过大（血管直径比＞1.2），在支架置入后球囊后扩张时，避免应用顺应性球囊，非顺应性球囊扩张比其直径小的支架时，避免压力过大。介入中需时刻注意血管远端导丝的位置，一旦出现心包填塞，应迅速心包穿刺引流。如仍不能维持血流动力学，可将血液回输治疗。对于冠脉穿孔经治疗纠正的患者，仍有再发可能，近期内应密切监测。3例进行紧急外科手术治疗的患者，均为球囊后扩张支架导致冠脉穿孔引起，其中1例在术后4 d死亡，可能与该患者为急性前壁心肌梗死、冠脉穿孔外渗血液量大、长时间低血压等有关，文献报道紧急外科手术仍有较高的死亡率[12]。

在介入过程中，要选择器械的型号，谨慎规范操作，以避免冠脉穿孔的发生。一旦发生冠脉穿孔，出现心包填塞，应及时发现、准确处理，避免出现严重后果。

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