MDCTE增强扫描诊断小肠疾病影像表现及临床价值分析

尤锦 王玉群 张柏林 蔡犀 周凤剑

小肠疾病是消化系统疾病常见的一种，由于解剖结构特殊，使其成为影像学检查中的难点之一［1］。以往临床对其诊断主要采用双气囊小肠镜及X线钡餐造影检查，这两种检查方法主要在于观察黏膜病变，但对小肠黏膜下、腔外、毗邻脏器及周围淋巴结情况的显示存在一定的局限性［2］。随着多层螺旋CT（MDCT）的迅速发展及广泛应用，为小肠疾病的早期诊断提供快速、简便、准确的影像学检查方法［3］。MDCT技术不仅能直接显示增厚的病变肠壁，并使后肠壁强化增强，还能发现肠管周围的病变，该技术的使用有效减少呼吸和移动造成的伪影，且多期扫描，能更加准确地对小肠疾病进行诊断［4］。本文探讨多排螺旋CT小肠成像（MDCTE）增强扫描在小肠疾病中的影像表现及诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年10月本院经临床检查、钡餐或CT检查怀疑为小肠疾病的患者73例。其中男33例，女40例；年龄18～80岁，平均年龄（46.6±3.5）岁。病程2个月～10年，平均（3.7±1.0）年。患者均存在不同程度的胃肠道症状如腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、便血、停止排气排便等。本项目经医院伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

1.2 方法 （1）CT扫描前准备： 于检查前1d，患者饮流质，检查前晚7∶00开始禁食，检查前晚8∶00，水冲50mg番泻叶口服，并大量饮水（＞1500ml），及时排便以保持肠道清洁。CT扫描前30min，口服5%等渗甘露醇溶液1000ml，于扫描前10～15min，肌肉注射山莨菪碱5mg，有禁忌证者（如青光眼、前列腺肥大）无需注射可直接行CT检查。（2）成像方法和参数：采用美国GE Lightspeed 64排螺旋CT机进行扫描，扫描参数：管电压、管电流、矩阵、重建层厚、螺距分别设置为120kV、80mA、512×512、1mm、1.4mm。取仰卧位，嘱咐患者扫描过程中屏气，自膈顶至耻骨联合平面进行腹、盆腔扫描。先平扫，再应用团注法行动态增强扫描，通过高压注射器将100ml剂量的造影剂碘佛醇（江苏恒瑞医药股份有限公司）经肘前静脉注入，造影剂浓度为320mg I/ml，以4.0ml/s的流率注射。CT扫描采用人工智能触发技术，选择膈肌水平腹主动脉平面作为触发点，设置触发阈值为120Hu，达阈值后即刻、20～25s、70～75s分别行动脉期、静脉期、延时期扫描，以获得三期扫描数据。将获得的数据送至ADW4.6（Advantage workstation 4.6）工作站行图像重建，包括多平 面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）和容积重建技术（VRT），处理图像进行综合分析。

1.3 图像分析 图像双盲阅片由两位有经验的副主任以上职称的放射科医师进行，意见不同时相互讨论达成统一。观察并分析横断面、冠状面图像，测量小肠各段肠壁厚度及肠腔宽度，包括：（1）对充分扩张肠壁不＞3mm的十二指肠、空肠和回肠最大管外径分别进行测量，可判断有无小肠梗阻。（2）通过重建横断位及多平面，并观察肠壁的增厚、肠腔狭窄情况、肠壁异常强化、小肠肿块，肠梗阻、肠系膜和腹膜后淋巴结情况等征象，可作出诊断。（3）当小肠肠管内径＞2.5cm，且“移行带”出现在扩张的近端肠管与正常肠管或远端塌陷肠管之间时，即可作出小肠梗阻的诊断。（4）通过CTA和CTV对肠系膜血管显示情况进行观察，可作出血管性疾病的诊断。最终临床诊断为外科手术和（或）内镜及活检病理的诊断结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计数资料采用配对χ2检验，P＜0.05为差异存统计学意义。

2 结果

2.1 最终临床诊断及MDCTE对小肠疾病的诊断 73例患者中最终临床诊断为小肠疾病61例，MDCTE增强扫描诊断为小肠疾病55例。见表1。

表1 最终临床诊断及MDCTE对小肠疾病的诊断

2.2 MDCTE增强扫描小肠疾病的影像表现 （1）小肠炎症性病变：10例患者诊断为炎症性肠病，包括小肠克罗恩病7例、溃疡性结肠炎2例和小肠结核1例，克罗恩病影像表现：病变呈节段性、跳跃性分布，肠壁增厚、肠管变形僵硬、肠腔狭窄，增强扫描后，病变肠段全层或分层样强化明显，肠系膜或肠周血管增粗且扭曲增多，表现为“木梳征”；溃疡性结肠炎影像表现：肠壁轻度增厚、肠腔细短，肠壁黏膜面出现息肉和小溃疡，浆膜面光滑，结肠袋消失或变浅，肠壁分层。小肠结核影像表现：肠壁增厚、肠腔狭窄，增强后，静脉期和动脉期强化明显，且腹腔内淋巴结可见环形强化。2例患者诊断为病毒性肠炎，其影像表现：局部管壁轻度增厚，增强后管壁无分层，且可见明显强化，管壁周围出现水肿及渗出。5例患者诊断为黏膜炎症，其中1例为水肿型，影像表现：局部肠管边缘模糊、增粗，静脉期和动脉期显示肠壁呈程度不一的强化；2例为溃疡，影像表现：管壁增厚、黏膜中断、管壁局部凹陷；2例为增生糜烂型，影像表现：管壁增厚、管腔狭窄及周围脂肪内索条影。（2）肠梗阻：20例患者诊断为肠梗阻，包括腹内外疝8例、小肠扭转4例、胆石症3例、肠粘连3例、幽门梗阻2例，腹内外疝影像表现：肠腔疝出、近端小肠扩张，穿孔坏死病例表现为周围组织模糊、肠腔外游离小气泡；小肠扭转影像表现：呈鸟嘴征，肠壁水肿、增厚，近端肠腔扩张，增强后呈“靶征”；胆石症影像表现：肝胆管及胰管扩张、胆管不同程度扩张，胰腺钩突部可见点状高密度结石；肠粘连影像表现：近端肠管明显扩张、远端肠管正常，梗阻远端移行处不断变细，并呈鸟嘴状；幽门梗阻影像表现：胃幽门部及近端肠管扩张、积液，增强后，动脉期及静脉期可见不明显强化。（3）肿瘤：4例患者诊断为腺癌，影像表现：空肠边缘不光整、局部环形增厚明显，肠系膜多发淋巴结肿大，癌性腹水；3例患者诊断为间质瘤，影像表现：空肠边缘光整、局部肠壁增厚，可见明显不均强化；1例患者诊断为淋巴瘤，但MDCTE未诊断出；1例患者诊断为平滑肌瘤，影像表现：空肠肠壁边缘光整、局部增厚，增强后显示出轻度均匀强化；3例患者诊断为肠系膜转移，影像表现：系膜密度增高，腹水，淋巴结肿大。（4）憩室：1例患者诊断为Mechel憩室，影像表现：回肠末端肠管局部狭窄、肠壁增厚、肠系膜增粗，呈“木梳征”，肠管边界模糊，周围脂肪密度明显增高。（5）血管性疾病：1例患者诊断为血管血栓形成，影像表现：肠系膜上动脉多发充盈缺损，分支减少，远端血管变细。1例患者诊断为血管畸形，但MDCTE未诊断出。（6）其他：1例患者诊断为过敏性紫癜，影像表现：局部肠管节段性增厚、水肿；1例患者诊断为小肠息肉，但MDCTE未诊断出。

2.3 MDCTE诊断小肠疾病的结果比较 见表3。

表2 MDCTE诊断小肠疾病的价值分析

3 讨论

小肠具有特定的解剖结构，呈迂曲状，并相互重叠。小肠疾病具有起病隐匿、症状无特异性等特点，因而临床诊断具有较大难度。目前，临床上诊断小肠疾病的方法较多，如常规X线钡餐小肠造影、内镜检查等，这些检查手段均能用于小肠疾病的诊断，但不能较好的显示腔外结构，且易受其他多种因素的影响，因而在小肠疾病评估方面存在一定的局限性。而CT造影能有效克服上述缺陷，能较好显示肠壁及腔外结构［5］。多篇文献报道，多层螺旋CT的应用对小肠疾病的评估有较大程度的改进［6］。多层螺旋CT特有的成像技术能使病变部位的三维信息得到完整反映，使矢切面、冠状面及轴切面图像清晰呈现，且强大的后处理能力能清晰显示病变肠壁增厚的情况。有研究发现，将多层螺旋CT技术与小肠造影联合应用于小肠疾病的诊断及鉴别诊断，可有效提高其诊断准确性［7］。与单纯CT比较，MDCTE存在以下优势［8］：（1）通过MDCTE可使正常及病变小肠的肠腔、肠壁及肠管外情况清晰显示，能观察到细微的肠黏膜病变，有利于病变的早期发现。（2）小肠理想扩张后，通过三维重组技术可获得MPR、MIP 等多方位薄层重组图像，经后处理能清晰显示病变部位、来源及了解肿瘤与周围组织结构的关系、局部或远处转移情况等征象，为小肠疾病的临床诊治提供有效依据。

本资料结果显示，经MDCTE增强扫描，55例符合病例诊断，克罗恩病表现为多阶段性病变、局部肠壁分层样强化，系膜血管呈“木梳征”；肠结核表现为增强后明显强化，病毒性肠炎表现为肠壁增强后明显强化，但无分层；腺癌的CT影像表现为分叶状肿块，间质瘤表现为富血供肿块，前者近端肠道梗阻，后者无肠道梗阻；淋巴瘤表现为肠腔扩张，病灶均匀强化，而平滑肌瘤动静脉期强化不明显。腹内外疝表现为近端小肠扩张，肠腔疝出，梗阻肠道及血管扭转情况能在MDCTE下得到全面显示，呈“分界移行带”、“漩涡征”、“鸟嘴征”、“靶征”；MDCTE能清楚显示肠系膜血管的整体情况，血栓形成时显示出肠腔充盈缺损，增强后肠壁靶样强化。MDCTE一般先口服造影剂以保持肠管充盈、黏膜展平，再注射对比剂及进行多平面重建，即可全面细微的评估肠壁、肠黏膜及肠外病变情况。本资料结果表明，MDCTE增强扫描诊断小肠疾病的敏感度好、特异性强、准确性强，在评估小肠疾病方面的优势显著。这与MDCTE能全景式、多方位清晰展示小肠内部及周围组织情况及其强大的后处理能力有关。这与詹志勇［9］等研究一致。

综上所述，小肠疾病在MDCTE上具有明显的特征影像图，MDCTE能全景式清晰地反映小肠内部及其周围情况，有利于小肠早期病变的检出，并提高敏感性及准确度，对小肠疾病诊断的临床价值较大，值得临床推广应用。

［1］ 高新意.多层螺旋CT小肠造影和消化内镜在诊断炎症性肠病中的价值探讨. 实用医学影像杂志,2016,17(5):416-418.

［2］ Soyer P, Boudiaf M, Fishman EK, et al. Imaging of malignant neoplasms of the mesenteric small bowel: newtrends and perspectives.Crit Rev Oncol Hematol,2011,80(1):10-30.

［3］ 陈思,贾勇,解丽,等.多层螺旋CT小肠造影对回盲部良性溃疡疾病的临床价值. 胃肠病学和肝病学杂志,2016,15(3):261-264.

［4］ 马跃虎,张卫东,彭明洋,等.多层螺旋CT小肠成像诊断肠道炎性病变的临床应用. 医学影像学杂志,2016,26(2):299-302.

［5］ 朱志强,陈君秀,陈湘光,等.多层螺旋CT小肠造影在小肠疾病诊断中的应用价值.中国医学创新,2013,10(18):101-101,102.

［6］ 张敏,孟晓岩,陈念钧,等.多排螺旋CT小肠成像与单气囊小肠镜在临床表现不典型小肠梗阻诊断中的应用.山东医药,2014,54(27):51-52.

［7］ 冯兆章,滕录霞,张远鸿,等.多层螺旋CT小肠造影技术诊断小肠疾病的价值和意义. 中国临床研究,2016,29(3):339-341.

［8］ 李军,卜军,吴春华,等.多层螺旋CT诊断及鉴别诊断小肠疾病的应用价值. 航空航天医学杂志,2015,26(11):1382-1383.

［9］ 詹志勇,王大维,张鹏,等.多层螺旋CT小肠造影在小肠梗阻诊断中的应用分析. 中国卫生标准管理,2016,7(11):174-175.