基于病例的临床推理教学模式构建

皇甫立军，闫 玲

（徐州医科大学,江苏 徐州 221004）

临床推理能力通常被定义为“思维与临床实践相关的决策过程”或“诊断问题的解决”。如何提高临床医学生的临床推理能力一直是国内外临床医学教育关注的问题。基于病例的临床推理（Case-BasedClinicalReasoning,CBCR）教育是一种预培训的设计,是针对进入临床之前的学生以小组形式进行的在实践中应对临床问题的一种教学模式,通过这种教学模式,可以明显提高学生的临床推理能力[1]。自2005年以来,CBCR的方法已被用作本科医学研究的杠杆,其已被证明在医学教育背景下对专业课程改革有很强的实用性[2]。这种方法以学生为中心并以问题为基础,可以在现有的课程中应用,刺激了课程整合,是被推荐的示范性现代医学教育方法[3]。

1 CBCR的特点

CBCR与基于问题的教学[4]（Problem-BasedLearning,PBL）模式具有相同点,如小组形式、没有传统的教师角色,但CBCR并不等同于PBL。PBL是达到个人的教学目标进而获得新的知识的一种学习[5],而CBCR重点是应用系统获得的先验知识的培训,但现在以临床方式进行,旨在建立疾病脚本—疾病的心理表征,同时支持获得诊断性思维习惯[6]。CBCR可以概括为小组临床推理的实践,在实践中观察CBCR时,可以考虑如何将其特征更普遍地应用于临床前课程。

2 CBCR教学模式

CBCR课程强调以前获得的知识和应用,而非临床或基础理论的“演绎”,因此独立于并行课程或单元,其教学模式由以下几部分组成。

（1）小组会议。CBCR课程由一系列长时间可能是一学期、一年或几年的小组会议（小组讨论）组成,通常由10～12个人组成固定小组,每3～4周或更频繁地定期进行会面。小组会议时间首先要避免与学生的其他课程时间冲突,同时会议间隔时间应该保证学生、同龄教师及顾问有足够时间为下一次小组会议做准备。不超过12人的小组,保证了每名学生积极参与讨论。会议期间通常会讨论一个或两个患者的病例。会议由3名同龄教师主持。会议前,学生需要阅读关于本次病例主题的推荐文献,每次会议之后留给学生自主学习时间,通过自主学习,学生可以合理分配时间和小组成员各自的任务,同时小组会议的效率会显著提高。

（2）CBCR病例。CBCR病例一般包括年龄、性别、主诉或症状,反映患者在临床中的表现方式。病例的背景可能在医生办公室、急诊室、门诊部或在医院病房。开始时,学生不得被指定特定的方向或诊断,在固定的时刻由同龄教师中断,选择适当的时候分发或朗读提供有关患者的新调查结果（更多的既往史、体格检查或诊断检测的新结果）。病例往往集中在本课程的关键阶段,一个完整的病例包括从最初的介绍到治疗后的整个过程。病例描述应该涉及相关病理生理学背景和基础医学（如解剖学、生物化学、细胞生物学、生理学）。

（3）同龄教师。小组会议由3名学生充当同龄教师并进行引导。3名担任同龄教师的学生在会议之前和会议期间分发各自任务,一名同龄教师担任主席负责给学生解释CBCR程序及主持整个会议,一名给学生提供额外的信息或提示,另一名在每个问题或讨论后进行总结,3名同龄教师在整个过程中轮流扮演这些角色。同龄教师引入患者病例并准备好该病例的前几个问题,需要提前了解患者的更多信息,并在会议期间的适当时间根据他们提前收到的指示披露这些信息。

（4）顾问。临床医生在所有CBCR教育中被称为“顾问”,临床医生可以来自各个临床科室,并非必须是某个领域的专家,甚至具有一定实践经验且不断学习前沿知识刚毕业的研究生也可以担任顾问。通常一名顾问在整年内为一个团队提供指导,每次会议都需要在场监督整个小组会议,记录学生的出勤率与参与度。与传统的教学模式不同,在CBCR教学中顾问只是在真正需要时才会进行干预,同时激励同龄教师引导好小组成员,适当的时候以适应性的方式指导CBCR会议,并对病例的详细格式与描述能够准确讲解,解答学生提出的所有问题,指导小组会议。

（5）CBCR学习材料。CBCR学习材料包括一个通用的学习指南（其中包括规则解释、行动过程、评估程序等）、每次CBCR课程的学生版本（包括学习目标、要求、案例介绍和问题）、同龄教师版本（包括学生版本的所有信息、附加信息、提示以及在特定时间要告知学生关于患者的其他信息）以及每次会议CBCR病例的完整顾问版本（包含所有问题的详细答案、同龄教师的所有建议和提示以及在会议期间所有应该透露的患者信息）。所有学生也可以获得短期讲义或由同龄教师自制的讲义,以便在诊断过程中需要时获得新的临床信息。

（6）CBCR课程评估。CBCR课程结束后要对学生所有疾病知识和作为学生、同龄教师的积极参与程度进行评估。学生不管是作为小组成员或是同龄教师都要积极参与每次会议,并通过课程考试,其中参与每次会议打分占最终成绩的12%,测试分占最终成绩的88%。①参与打分。由同龄教师打分与顾问打分两部分组成。每次小组会议每名学生都应该参加,缺勤两次以上,直接为0分。小组会议中每名学生都应该参与讨论,如果因害羞等原因参与讨论次数很少的学生或在小组会议前及期间并未对病例做充分背景知识准备的学生都被认为是不积极参与,将会被扣分。②CBCR测试。测试由一系列问题组成,题目开始是关于年龄、性别和主诉的简短描述,之后会提供一些其他信息,紧接着会提出一些问题,要求学生从表格中选择正确的答案。备选答案内容按类别如诊断、既往史、体格检查、诊断测试项目选择及治疗等以表格的形式列出。为了让学生了解测试形式,一般在正式测试之前一个月要进行一次模拟考试。

对临床问题的系统阐述在医生的职业生涯中是必不可少的,CBCR要求学生以应用于临床实践为目的去思考,CBCR教学模式提供给学生将先前所学知识应用于临床问题的机会。学生通过临床情境学习临床推理,小组的方式不仅可以激励学生,而且可以刺激学生进一步讨论诊断过程。CBCR注重学习解决临床问题,这种课程模式使病理生理学、流行病学和临床决策等知识整合在一起。CBCR课程模式使学生能够推理临床,同时针对患者表现出的临床问题进行正确处理,真正提高了学生解决临床问题的能力。