现代化三级病历质控体系及奖惩细则对医院病历质量的影响

李继志 欧 文

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，不仅体现了医疗服务的流程，同时在科学研究、医疗纠纷处理、医疗费用计算与支付等领域有重要的价值[1-2]。病历质量直接影响医院的医疗水平、质量，关系患者生命质量，体现了医护人员的职业技术水平[3-4]。2014年新版《医疗机构病历管理规定》开始实施，明确提出医院需要建立现代化的病历管理体系。为进一步加强我院病历质量管理工作，防范医疗纠纷，提高病历质量，医院参照相关规定，结合我院实际，制定本考核奖惩细则，取得较好的成效，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

医院现有住院科室20个，包括肝胆外科、普外科、耳鼻咽喉-头颈外科、妇产科、骨一科、骨二科、泌尿外科、心血管内科、呼吸内科、消化内科等，随机选取2015、2016年每年住院病历各1000份。

1.2 方法

1.2.1 组织与管理

(1)成立组织与人员选择：①成立院病历质控领导小组，院长任组长、分管医务和护理的副院长任副组长。医务科长和护理部主任任成员。②成立病历质控科，履行领导小组办公室职责，挂靠医务科，医务科长兼任病历质控科长，成员由医务科人员负责人兼任。根据需要，质控科可临时从临床抽取中级职称及以上医师参与院级病历质控工作，其待遇参照科级病历质控人员执行。编写院级病历质控成员考核细则，作为考核标准和人员任用、解聘的依据。

(2)调整科级病历质控员名单：结合医院(2012)25号“关于调整医疗质量管理委员会、质控小组成员的决定”文件，调整科级病历质控员名单。每个临床科室分别设置西医科级病历质控员一名，科室管床医师超过5人，则设2名科级病历质控员。

(3)明确三级病历质控：一级质控为管床医师，二级质控为科级质控员，三级质控为院级病历质控员及外院专家。

(4)工作补助：每位科级病历质控员及院级病历质控员每月给予500元工作补助，经院质控科考核后发放。

(5)质控员考核标准：①院级质控员考核标准。病历质控领导小组成员负责督查指导院、科两级质控员的质控工作，并追责对院、科两级质控员进行考核；院级病历质控成员负责分工抽查临床科室运行病历；院级病历质控成员每日至少抽查科级病历质控员已质控的和未质控的运行病历各2份，发现乙级或丙级病历及时反馈给管床医师，并追踪整改情况；院级病历质控员每日抽查运行病历不得少于4份，少1份病历扣质控补助10元，扣完为止；院级病历质控成员每月抽查运行病历少于50份，视为考核不合格，1年中累计2次考核不合格，则取消其病历质控科成员的资格，并取消当年评先评优的资格。②科级病历质控员考核细则：负责检查本科室运行病历，发现乙、丙级病历及时反馈给管床医师修改，并追踪整改情况；经科级病历质控员检查，未发现乙、丙级病历，院级病历质控员检查该病历为乙级病历时扣科级病历质控员5元/份，发现丙级病历的扣科级病历质控员20元/份；每月至少抽查本科住院病历的20%运行病历，少1%则扣科级病历质控员2%的质控补助；抽查病历少于本科住院病历的10%，视为考核不合格，1年中累计2次考核不合格，视情节取消其科级病历质控员的资格，并取消当年评先评优的资格。

1.2.2 工作流程管理

(1)实时质控：①科级病历质控员每月不定期检查本科室20%的运行病历，发现缺陷病历应及时反馈给管床医师，督促责任医师整改。②计算机管理：电脑有检查痕迹，各级质控检查或修改后的颜色不一样：未质控的病历为白色；科级病历质控员已质控，责任医师未修改的病历为浅红色；院级质控员已质控，责任医师未修改的病历为大红色；经院级或科级质控，责任医师已修改的病历为绿色；电子病历系统自动筛查不按时书写的病历，提示责任医师和两级病历质控员；病历书写中，要素不全则不能提交；不完成过去的病历，无法书写近期的病历；医师病历在规定时间内不完成，系统会给医师8小时继续书写病历的机会，超过8小时，系统自动锁死该病历，责任医师将无法继续书写该病历，其只能到质控科申请解封病历，此时运行病历为乙、丙级病历者将接受相应的处罚。③院级病历质控小组成员每日至少抽查科级病历质控员已质控的和未质控的运行病历各2份，负责将抽查的缺陷病历反馈给管床医师，以便及时修改病历。病历质控参照2012年版《重庆市住院病历质量评审标准》进行扣分、评级，随机抽取2015年、2016年各1000份归档病历，每月由外院专家检查和评审，由院级病历质控小组记录汇总。

(2)定时质控：①运行病历：每天上午质控科人员负责抽查前一天新入院病人的病历(首次病程记录和入院记录是否及时完成)、病程记录及手术相关记录。院级病历质控小组成员每季度到科室对运行病历进行检查，每位病历质控员随机抽查运行病历10份，发现乙级或丙级病历的，参照医院2010[31]号文件直接给出处理意见报院级病历质控小组，不给予提示。②归档病历：每年在临床随机抽取1000份病历，院级病历质控小组将其送往重庆医科大学附属第二医院，由该院临床专家检查并评出病历等级。凡发现乙级或丙级病历的，参照医院2010[31]号文件直接给出处理意见报院级病历质控小组。③院级病历质控小组成员每季度对运行病历和归档病历的处理情况进行总结，并以简报形式下发公示，涉及到处罚者，报院领导审批签字后,扣款单交财务科执行，延迟晋升者交人事科执行，且取消当年评先评优资格。

1.2.3 建立完善奖惩制度

(1)处罚：①责任人罚款及取消当年评先、评优，按照2014年版《重庆市住院病历质量评审标准》、检查运行病历，对发现的乙级、丙级病历，按照医院2010[31]号文件全额处罚管床医师乙级病历扣罚100元，丙级病历扣罚500元；对于检查归档病历发现的乙级、丙级病历，参照医院2010[31]号文件处罚，乙级病历扣罚100元，丙级病历扣罚500元，为落实各级医师质控职责，特规定管床医师扣除处罚金额的70%，同时科室质控员扣除处罚金额的10%，科室主任扣除处罚金额的20%，且取消管床医师当年评先评优的资格。②连带责任：除罚款外，还处理连带责任的医师，取消责任医师的特定权利，例如：延迟晋升职称一年，取消当年评先评优，减少其进修学习的机会。对于需晋升职称的医师，参照医院[2012]64号文件：三年内出现丙级病历、年度内出现乙级病历或三年内出现乙级病历三份以上者，职称晋升往后延迟一年。

(2)奖励：①优秀病历评审：医院每年底举行优秀病历评选，由院级病历质控小组随机抽取每位管床医生2份病历进行评选，送往重庆医科大学附属第二医院，由临床专家对病历进行评审。②现金奖励：评出一等奖2名，奖励1000元/人；评出二等奖4名，奖励800元/人；评出三等奖6名，奖励600元/人。③评优：凡评为优秀病历的医师，当年优先评先评优。年终开展。

1.3 观察指标

利用计算机系统自动筛查质控，对比2015、2016年的病历质量指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学计算，病历治疗指标采用率表示，采用检验或Fisher精确性检验进行组间比较，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2016年，病历书写超时、病历修改率、病历未按时修改率低于2015年，2016年甲级病历合格率高于2015年，2016年因病历缺陷导致的医疗纠纷及赔偿数较2015年下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2016、2015年部分病历质量指标

3 讨论

当前，卫生部门针对医院的病历质量管理明确提出了制定关于病历的建立、评价等相关的要求，但在实践过程中，病历管理的质量仍差强人意，不同医疗机构的病历质量存在较大差异[5]。从本次研究来看，在实行现代化三级病历质控体系及奖惩细则前，2015年甲级病历率仅为85.6%，处于较低水平，病历书写超时、病历修改、未按时修改的比重均处于较高水平。病历质量的影响因素较多，主要与管理水平、部门重视情况、医护人员的知信行水平等，在一个卫生机构内，不同病历的合格率也存在较大的差异[6-7]。在国外不同机构调查病历合格率存在较大的差异，尚无统一的病历质量评价标准，对于普通病历的质量管理不够重视[8-10]。

在深入分析医院现状后，医院制定落实了现代化三级病历质控体系及奖惩细则，取得了较好的效果，2016年甲级病历率达到93.8%，较2015年85.6%显著上升，与此同时病历书写超时、病历修改、未按时修改的比重有所下降。新的措施主要优势在于：①每个科室都设置西医质控员，明确质控人员的权责，充分发挥科级质控员质控病历的作用，将病历质控的重心放在各个临床科室，以减少第三级质控的压力，有利于第三级质控进一步发挥监督科级质控员和责任医师的作用；②病历质控领导小组、病历质控科成员均给予补贴，明确考核的标准，提升质控人员的能动性。院部还给予两级质控员一定的利益，对于考核合格者，给予优厚的待遇，例如：优先评职称，职称的评定直接影响医护人员的权益，较高的职称也体现了个人价值实现，根据马斯洛需求层次理论，追求个人的发展是人性的根本性特点，较高评职称对于医护人员而言具有较高的吸引力，可充分调动医护人员的主观能动性，自觉的做好质控；但对于考核不合格者，给予惩罚，包括责任人罚款及取消当年评先、评优以及追究连带责任，起到督促作用，给予病历书写者更多的压力，一旦出现问题，则会给其未来发展、院内外社交带来不利影响；③强调计算机网络辅助，和医师随时和定期质控，以起到督促作用，提高质控工作的效率，同时计算机网络有强制性特点，如医师病历在规定时间内不完成，系统会给医师8小时继续书写病历的机会，超过8小时，系统自动锁死该病历，医师不能继续书写该病历，这种强制性会督促医师重视病历质量管理，以利于一级病历质控。研究中2016年病历书写超时率仅为1.6%、修改超时率0.6%低于2015年5.5%、2.6%(P<0.05)，提示这种限时强制性客观上确实有助于督促医护人员按时完成病历书写[11-12]；④归档病历评审，选择由第三方评价，根据重庆市住院病历评审标准进行检查和评级，避免医院内部熟人提前与责任医师通气和找关系的现象发生，有利于公平公正和客观有效；⑤强调连带责任，除罚款外，还处理连带责任的医师，以鼓励医师相互监督、督促，建立利益共同体，连带责任也有助于上级医师自觉监督、指导下级医师书写病历，下级医师为了避免给领导带来损失、获得领导的青睐，会自觉做一级病历质控(管床医师质控)。⑥由外院专家评出优秀病历，使得结果更加客观和公平，还有通过奖励，激励了其他医生改进病历质量[13]。值得注意的是，尽管2016年甲级病历数达到93.8%高于2015年85.6%(P<0.05)，但是在排除修改超时、书写超时仍然存在其他原因所致乙级、丙级，约43份，而2015年排除修改超时、书写超时原因乙级、丙级病历63份，反映了医护人员在书写病历过程中，本身可能因疏忽大意、能力与经验不足，导致病例不合格。

当前，现代化三级病历质控体系及奖惩细则也存在一定的不足之处：①仅在此制度实施前进行全院医师病历书写培训，此后未能针对性加强对医护人员病历书写能力的培养；②对于病历审核人员的选择缺乏明确的标准，审核的质量控制难度较大，缺少复审；③信息化建设并不够完善，今后需要加强病历质量管理的信息化；④在开展以上改进措施后，仍然出现病历书写超时、病历修改未按时完成情况，主要发生在工作比较繁忙的科室，不同科室医护人员工作状态、特点存在一定的差异，这可能会影响其病历书写的效率，今后可能有必要根据科室的特点，设置个体化的时间限制，以利于工作者有足够时间进行书写病历；⑤增加电子病历自动提醒等辅助功能，以辅助医护人员快速书写病历，提高书写的效率[14-15]。

综上，实行现代化三级病历质控体系及奖惩细则，可提高病历的质量。

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